第17章 心脏及大血管病人手术的麻醉.pptVIP

目的与要求： 目的：认识心脏及大血管疾病的种类较多，其病理生理存在较大的差异其血流动力学改变或伴随其它疾病也各异，因此麻醉选择，监测项目可能发生的并发症，危险性的估计也需要具体，病情作出个别考虑。 要求： 1 掌握麻醉前的评估与准备 2 掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 3 掌握高血压病人的麻醉原则 4 掌握非直视心脏及大血管手术的麻醉 5 掌握直视心内及大血管手术的麻醉 6 了解体外循环技术 教学重点、难点: 重点： 1 、心脏病人麻醉前的评估与准备心脏病人 2 、非心脏手术麻醉的基本原则 3 、非直视心脏手术的麻醉特点 难点：直视心内手术的麻醉与体外循环的技术 概 述 心脏大血管疾病的种类较多，其病理 生理存在较大的个体差异，其血流动力学改 变或伴随的其它疾病也各异。因此，麻醉选 择，监测项目，可能发生的并发症，以及危 险性的估计等也需要根据具体病情作出个别 考虑。 心功能分级 Ⅰ级：能耐受日常体力活动，无心悸，气促等不适 感。屏气试验30秒。 Ⅱ级：日常体力活动有不适感，不能作跑步或用力工 作，限制活动量，屏气试验20-30秒。 Ⅲ级：活动受限，日常体力活动有明显心悸，气促等 症状，只能胜任极轻微的体力活动，屏气试验10-20 秒，对麻醉的耐受能力差， Ⅳ级：完全不能耐受日常体力活动，静息时也感心 悸、气促，有端坐呼吸表现，屏气试验10秒内 。 心脏危险因素计分 Goldman等提出估计非心脏手术的危 险性的9个因素和计分方法。 见下表累计前 53分，按积分多少分为四级，0-5分为Ⅰ 级，6-12分为Ⅱ级，13-25分为Ⅲ级，≥26 分为Ⅳ级。 Goldman’s多因素心脏危险指数 常规和特殊检查 心电图 运动试验 超声诊断学 放射诊断学 心血管核医学检查 心导管检查 飘浮导管检查 心脏病的病情特征 在先天性心脏病中，紫绀型比非紫绀型的麻醉手术危险性大。有严重肺A高压致心衰者，麻醉手术的危险性增大。 心脏病的病情特征 后天性辨膜性心脏病的麻醉手术的危险取 决于 : a、病变的性质 b 、严重程度 c 、心肌损害的程度 d 、有无心衰及肺A受累情况。 心脏病的病情特征 冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2-3倍，麻醉和手术的危险取决于：a.有无心绞痛，严重程度如何；b.是否发生过心肌梗死，有无并发症；c.目前心功状况。 高血压病人麻醉和手术的安危，主要取决于高血压是否引起重要脏器的损害及损害程度如何。 麻醉前准备——总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。治疗和控制合并症。解除病人 的恐惧和焦虑。 麻醉前准备——调整心血管治疗用药 β-受体阻滞药和钙通道阻滞药： a.长期应用β-受体阻滞(心得安、美多心安) ，突 然停药、可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。 b.钙通道阻滞药(尼卡地平Nicardipine) 。突然停 药也同样可出现撤药综合征，一般不主张术前 停药。 麻醉前准备——调整心血管治疗用药 洋地黄类药物：在大剂量或逾量易致心律失常，在低钾血症时尤甚。 抗高血压药，术前控制高血压，调整在适当水平，一般不主张术前停药。 利尿药：较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低钾，术前应注意补钾和血量， 1、基本要求 麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛，又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。 2、麻醉方法的选择 如病人情绪稳定能充分镇静，可以选择非全身麻醉。 a.选用局麻时，为避免对心血管的影响，局麻药中不 加肾上腺素。 b.骶麻对循环无明显影响适用于肛门、会阴、膀胱镜检 c.低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术， d.持硬可以较安全用于中下腹部手术， e.心功能差，病情严重，手术复杂，创伤较大，情绪 紧张，手术时间较长，宜选择全麻作气管内插管便于 妥善管理呼吸。 2、麻醉方法的选择 全麻药与