器官移植的麻醉.pptVIP

肾移植手术的麻醉 前　　　言 1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。 适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者 一、肾移植术病人的特点 1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。 2.病人多体弱，靠间断透析维持生存。 3.常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等 二 、病理生理特点 1、循环系统 由于肾缺血、水钠潴留及肾素-血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压(Hypertension)，可能并发尿毒症性心脏病（Uremic cardiac disease），包括心肌病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭（Potential congestive heart failure）及肺水肿（ pulmonary edema ）。 三、麻醉前评估和准备 三、麻醉处理原则 原位肝移植术的麻醉 一、肝移植术的适应证和禁忌证 二、肝移植病人的特点 三、麻醉前准备和麻醉方法 四、手术方式与麻醉管理要点 2.背驼式的优点：背驼式肝移植是指保留受体下腔静脉的原位肝移植，利用供肝的肝中、肝左静脉共干和受体所保留的同名供干作端端吻合，而供肝的下腔静脉远端自行缝扎。这样受体在无肝期没有阻断下腔静脉，无肝期可明显缩短，由此而给病人带来的一系列病理生理变化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效。 3.不同手术阶段的麻醉管理要点 肝移植手术期间的麻醉处理可分为切肝期（病肝分离期）、无肝期、移植肝部分循环恢复期和循环完全恢复期等四个阶段： (1).切肝期 切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止。由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的液体交换和失血。此时需要快速补足血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的发生。 * * 郧阳医学院麻醉学系 王 贤 裕 2 、血液系统 ①由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血（Anemia）, 程度与肾功能恶化相一致。 ② 由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。 3、电解质及酸碱平衡的改变：常合并高K+（Hyperkalemia）、低Ca++（Hypocalcemia）、高Mg++（Hypermagnesemia）及代酸（metabolic acidemia）。 4、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（Infection）；甲状旁腺分泌亢进，Vit D 代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见。 （一）、麻醉前评估 1.一般情况 针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程度，采取相应的治疗措施。 2.年龄 年龄以15～45岁手术效果好，老、幼的肾移植存活率较低。 3.其他并存疾病 如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增。 4.免疫抑制状态与感染 为防止排斥反应，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此易并发感染，且可直接影响肾移植术的实施。 （二）、麻醉前准备 1.详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制情况并尽可能予以纠正。 2.术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 3.术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白细胞血，而不宜输全血，因为输全血后易使移植的肾发生超急排斥反应。 4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。 5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。 6.麻醉前用药可口服地西泮10mg，但不用阿托品 可选择全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用连续硬膜外阻滞，国外则采用全麻。 1、麻醉药选择原则: 药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短。 1.静脉麻醉药 首选异丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg）。另外，还可选择依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑等。 2.吸入麻醉药 可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。 3.肌松药 非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作用小，因此具有更多优点。阿曲库铵的优点。 另外，如果血清钾浓度正常，应用去极化肌松药琥