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眼表疾病 福建医科大学附属第一医院 何青 眼表疾病 眼表概述 眼表疾病及其治疗原则 干??眼 睑板腺功能障碍 眼表概述 眼表: 指起始于上下眼睑缘灰线之间的眼球表面全部粘膜上皮，包括角膜上皮和结膜上皮。 眼表概述 眼表上皮和泪膜之间互相依赖，互相影响。 具有临床意义的眼表包括结膜、角膜、眼睑、泪器及泪道，泛指参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器。  眼睑在维持眼表健康中的作用 眼睑的主动性闭睑动作 非随意性闭睑动作 眼睑在维持眼表健康中的作用 主动性闭睑动作：当外界刺激出现时，眼睑会发生保护性闭睑反射。 这种反射以视神经或听神经为传入弧，面神经为传出弧。 保护性闭睑动作可使角、结膜等眼表组织避免与外界损伤因素的接触。 眼睑在维持眼表健康中的作用 非随意性闭睑动作：正常人一般每5～10s发生1次。 非随意瞬目反射由三叉神经的眼支作为传入弧，面神经为传出弧来完成。 非随意瞬目动作是形成稳定泪膜的重要条件之一，其作用在于将泪膜均匀地涂布于眼表，并且对眼表泪液的流量及蒸发速度进行相应调节，维持眼表泪膜的稳定性。 眼睑在维持眼表健康中的作用 眼睑的保护性反射一旦受损，会使眼表易于遭受到外界有害因素的侵袭，引起眼表及角膜损害。 因此进行其他眼表重建手术和角膜移植手术前必须先行眼睑重建。 泪液和泪膜 泪膜从外至内可分为脂质层、水样液层和粘蛋白层。 泪液的分泌 脂质层由睑板腺分泌。 ?水液层由主、副泪腺分泌，富含盐类和蛋白质。 粘蛋白层位于泪膜的最内侧，含多种糖蛋白，由结膜的杯状细胞、角膜上皮和结膜上皮分泌产生。 泪膜功能 填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑； 湿润及保护角膜和结膜上皮； 通过机械冲刷及内含的抗菌成份抑制微生物生长； 为角膜提供氧气和所需的营养物质 。 角膜上皮及其干细胞 角膜上皮来源于位于角膜缘的干细胞，角膜缘干细胞属于单能干细胞，存在于角膜缘基底细胞层中，人类角膜缘的Vogt栅栏结构即角膜缘干细胞所在区，角膜缘附近丰富的血管网滋养代谢旺盛的干细胞。 角膜上皮及其干细胞 病理环境下，这些血管也运送炎症细胞来对抗感染（例如周边角膜溃疡），炎症细胞能释放金属蛋白酶导致角膜基质溶解。如果角膜缘干细胞缺乏，上皮创伤将不能愈合，出现持续性的上皮缺损或结膜上皮和新生血管向角膜内生长。角膜缘干细胞是分开角膜和结膜的独特结构，是角膜上皮增殖和移行的动力来源，对于维持角膜上皮的完整性有重要作用。 结膜上皮 结膜上皮可能来源于结膜穹隆部或睑缘的皮肤粘膜结合处，也有研究认为结膜的干细胞均匀地分布于眼表。 在睑缘附近，结膜上皮移行为眼睑皮肤角化的复层鳞状上皮，而在角膜缘附近结膜上皮移行为角膜上皮。 结膜上皮 光滑的结膜可以使眼睑滑过角膜，提供保护，涂布泪膜，带走外源性物质。灵活的结膜皱褶和宽松的结膜囊对眼球运动和维持正常的睑球关系意义重大。 在结膜瘢痕情况下（如眼类天疱疮）正常的穹隆结构被破坏，导致瘢痕性睑内翻、倒睫，引起继发性角膜损伤和瘢痕。外伤导致角膜及角膜缘完全破坏后，周围的结膜上皮前向移动，覆盖角膜表面。一些细胞会发生形态上的改变，它们不具备角膜缘干细胞的多能性，所以不能分化成角膜表型，也不具备成熟角膜上皮的生化学标记，因此造成角膜失去透明性，临床上称为角膜表型结膜化。 眼表疾病及其治疗原则 眼表疾病 泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病。 眼表健康的维持是通过为眼球表面提供稳定泪膜的外源性因素，和眼表上皮下的基质微环境等内源性因素，共同调控上皮干细胞的功能来实现。 其中任何一个环节发生病变都将引起角、结膜表面或泪膜即眼表的异常。 眼表疾病的分类 病理性的非角化上皮向角化型化生，称为“鳞状上皮化生” （squamous metaplasia）。 正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征，即“角膜缘干细胞缺乏” （limbal stem cells deficiency）：损伤造成、基质微环境异常 。 眼表疾病的治疗原则 眼表的正常与稳定是维持角膜透明性的重要保证。 眼表疾病治疗：眼表重建。 狭义的眼表重建 指通过手术恢复眼表的上皮表型和稳定。 维持眼表正常功能有五个不可分割的因素：正常表型的结膜上皮和角膜上皮；两种上皮的干细胞的解剖及功能必须正常；能产生及维持一层正常且稳定的泪膜；眼睑的解剖及生理功能正常，能保护眼表和维持泪膜正常流体动力学功能；相关的神经支配及反射功能正常。 广义的眼表重建手术 重建眼表的上皮或干细胞； 重建泪液分泌或泪膜稳定性； 保护或恢复眼表相关的神经支配； 重建眼睑的解剖和功能。 广义的眼表重建手术 相应的治疗措施：眼睑成形术－恢复眼睑正常的闭合功能； 角膜缘移植或角膜缘干细胞移植术－恢复正常的角膜缘干细胞的功能； 结膜囊成形术（包