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附件1：辽宁省教育学会“十二五”优秀基础教育科研成果申报表
成果名称 成果类别 论文 专著 研究报告 调研报告 其他 是否公开
发表/出版 出版社/
报刊名称 出版/发表/刊用时间 作者基本情况 姓名 职务 职称 工作单位及部门 电子邮箱 联系电话 通讯地址 邮编 主要参加者信息
（请按顺序填写） 姓名 出生年月 职务职称 研究专长 工作单位 成果简介（主要内容和观点，限500字以内）
成果使用情况 项目来源
（附佐证材料） 入选会议
(附佐证材料) 转载或被引用
(附佐证材料) 决策采纳或批示
(附佐证材料) 成果转化成效情况
(附佐证材料) 所在单位审核意见
签字 盖章
年 月 日 各市教育学会资格审核意见
签字 盖章
年 月 日 省教育学会资格审核意见
（公章）
年 月 日
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