重症胰腺炎和CRRT.pptVIP

连续性血液净化治疗在SAP的应用 CBP是重症医学的重要进展之一，采用CBP治疗SAP的研究取得了很大进步 CBP通过清除或下调血液循环中的炎症介质并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统，维持内环境稳定等，在SAP治疗中越来越受到重视 持续性血液滤过 连续性血液净化治疗 体外治疗技术 临床思想 的进步 CBP治疗SAP的探索者 1994年,Gebhardt用持续血滤治疗11例SAP并发器官功能衰竭的患者,认为持续的血滤,可改善患者的预后。 同年，Miller等对7例SAP合并MODS的患者,在发病24h内行血液滤过治疗,5例存活，初步证实了血液滤过对SAP有确切的疗效 逐渐国内外相继开展血滤技术治疗SAP （1）Gebhardt C, BodekerH, Blinzler L, et a.l Changes therapy of severe acute pancreatitis[ J]. Chirurg, 199 65(1): 33-40. （2）MillerBJ, Henderson A, Strong RW, et a.l Necrotizi pancreatitis: operating for life[J]. World J Surg, 199 18(6): 906-910. CBP的作用机制 清除炎症介质 调节机体免疫系统 维持内环境稳定 保护重要脏器 CBP-清除炎症介质 清除炎症介质：及时清除炎症介质，阻断炎症介质的瀑布样反应，有利于阻断SAP的全身炎症反应综合征，从而阻断SAP病人有SIRS到MODS得病程发展 CBP的作用-清除炎症介质 CBP通过合成膜纤维的渗透、吸附、对流或诱导炎症介质产生量的下降来减少炎症介质浓度，从然达到清除主要的炎性细胞因子 CBP能下调组织NF-κB的表达，使TNF-α表达下降，既能清除过度释放的细胞因子，又能在转录水平或翻译水平调控细胞因子的释放 在疾病晚期免疫细胞呈低反应状态者也能使免疫功能得到相应恢复 CBP---调节机体免疫系统 大量研究证实：在发生SIRS/sepsis时，机体的反应不仅仅是过度活化状态，更是经历免疫激活、免疫抑制和免疫转化等多个环节，并有更多的“过度抑制”参与其中 CBP能消弱初始的TNF-α高峰，预防SAP相关的免疫麻痹状态，改善多形核白细胞的吞噬能力，由此降低SAP时的细菌移位和内毒素血症发生率。 Yekebas EF,Eisenberger CF,Ohnesorge H,et al.Attenu-ation of sepsis-related immunoparalysis By continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pan-creatitis[J]. Crit Care Med,2001,29(7):1423-1430. CBP---维持内环境稳定 液体平衡 电解质、酸碱平衡 营养支持治疗 控制高分解代谢 清除代谢产物 CBP----保护重要脏器 有效清除循环中炎症介质 清除第三间歇过多液体，减轻脏器损害 调整水、电解质和酸碱平衡 清除内毒素、改善脓毒血症相关的免疫麻痹作用 清除心肌抑制因子，改善心脏功能 清除损伤内皮细胞的成分，改善患者的内皮功能 SAP的CBP治疗时间窗 SAP早期释放TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等致MODS的炎症介质 在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗，此时清除炎症介质对SAP治疗更有效 无手术指征的病人，在发病后72小时内，清除炎症介质对病人更有效 Gloor B,Scmidtmann AB,Worni M, et al. Pancreatic sepsis:prevention and therapy [J]. J Clin Gastroentero,2002,16(3):379-390 日本报道 在无脏器功能衰竭时即开始CBP治疗，ICU住院时间和生存率均优于在至少一个脏器出现衰竭后在接受CBP治疗的患者 Oda S Hirasawa H Shiga Het al A patient with severe acute pancreatitis successfully treated with a new critical careprocedure[J]. Ther Apher, 2002, 6(3):193-198. 国内 早期：患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CBP治疗 临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状等,即开始CBP治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后 现提倡在SAP的早期开始CBP治疗 姜 坤,陈心足,夏