不同方式腹腔镜胆道探查的优缺点对比.pdfVIP

不同方式腹腔镜胆道探查的优缺点对比 吉林大学第一临床医院肝胆胰外科王英超 随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜胆道探查已经成为一种成熟的外科技术，在国内很多三级 以上的医院都能开展，常见的方法有两种：经胆囊管行胆总管探查、直接打开胆总管行胆道探查。 这两种方法分别有自己的优缺点和适应症。 一、资料和方法 1病例选择 病人行腹腔镜胆囊切除，胆总管探查。年龄在25-95岁之间，其中包括二次胆道病人20例。术前经 过彩超、CT或MRI检查证明为胆囊结石合并胆总管结石。其中经胆囊管探查的有15例，经胆总管 直接切开探查135例。 2基本手术器械 德国Storz电视腹腔镜系列，CYF一240电子胆道镜系列。液电碎石仪。 3具体手术方法 (1)腹腔镜经胆囊管探查、取石 选择胆囊管直径在5mm以上的病例。采取四孔法，切除胆囊，游离胆囊管，用13—15号弧形胆 道探子，钝性轻柔扩张胆囊管，使胆囊管的直径扩张达到5-7mm。行胆道镜探查。通过水冲法，可 以取出多数结石，少数结石可以通过网篮取出，一般不需要液电碎石。 (2)腹腔镜经胆总管探查 采用四孑L法，切除胆囊，游离胆总管十二指肠上段表面腹膜及脂肪组织暴露胆总管约2era，用 电刀纯切档功率约30，切开胆总管约5—10mm，胆道镜探查。通过水冲法，网篮取石，液电碎石等 方法取出结石，有的结石在胆道末端嵌顿极重，而且病人合并重症胆管炎，状态较差，可6周后在 通过T管形成的窦道取石。 二、结果 其中120例病人在手术当中取出全部结石。30例病人术后通过T管窦道取出残余结石。其中30 例病人经过液电碎石取出结石。经胆囊管探查15例病人结石平均直径小于5mm，取出结石后一期关 闭胆囊管，术后3天出院，无胆漏发生。135例经胆总管切开取石病人，30例是泥沙样结石，胆管 炎症不重，行一期缝合，术后3例发生胆漏。平均住院时间5天。105例行T管引流，发生胆漏l 例，平均住院时间12天，术后6周拔出T管，2例病人发生胆漏。一例二次手术，一例保守治疗康 复。 三、讨论 现代微创外科的发展，腹腔镜胆道探查已经在很大程度上取代了开腹胆道探查，成为胆道外科 的主流。常用的腹腔镜胆道探查的方法包括腹腔镜经胆囊管探查和腹腔镜经胆总管探查。很多的西 一95— 方学者(1)腹腔镜胆道探查易选用经胆囊管探查，如果经胆囊管探查失败再选用经胆总管途径。原 因是多数的西方国家胆总管结石是继发结石，结石二般较小。而且反复经过胆囊管排出结石到胆总 管内，可以造成胆囊管增粗。而在我国继发结石所占的比例仅为10—20％(2)o而fjl多数合并胆管炎 症，结石与胆管壁粘连紧密很难取出。同时胆囊管一般较细，直径在3ram左右，即使钝性扩张也很 难超过7ram，部分胆囊管存在先天性变异(3)如过低注入胆总管，左侧注人胆总管等都不适和行腹 腔镜经胆囊管胆道探查。腹腔镜经胆总管探查，一般可以包括两种方法，一期缝合或留置T管，但 这两种方法也都存在着各自的优缺点，我们通过230例患者的胆道探查的实践经验，现将腹腔镜经 胆囊管探查和腹腔镜经胆总管探查的优缺点作对比。 l经胆囊管胆道探查、取石 ’ 1．I优点 本组25例，无一例发生胆漏。平均住院时间3天。极大的降低患者住院费用。 1．2缺点 由于胆囊管本身的解剖特点，需要外力扩张达到适合的宽度，机械的外力容易造成胆囊管或胆 总管的破裂，为胆漏的发生埋下隐患；由于胆囊管扩张的直径受限，较大的结石不适和经胆囊管探 查取石；在进镜的过程，胆道镜无法向上探查肝总管以上的结石，容易遗漏结石；由于胆囊管较细， ‘ 有时需要强行进镜很容易造成胆道镜的损伤。国内有些学者(4、5)缺点采用一些方法解决。 2经胆总管探查、取石 2．1优点 探查范嗣大，从肝内二级以上胆管到胆总管；结石直径不受限制，可以配合采用液电碎石取出 几乎所有的肝外胆管的可见结石。 2．2缺点 平均住院时间增加；易发生胆漏；如果留置T管需要六周以上的时间才能拔出，给病人造成很 大的心里负担。 综合以上对胆道探查两种方法的总结，