抗真菌药临床应用进展(汪复).pptVIP

抗真菌药临床应用进展 华山医院抗生素研究所 汪 复 深部真菌病是指除表皮、毛发、甲床真菌感染以外侵犯内脏、皮下组织、皮肤(角质层以下)和粘膜的真菌引起的感染 深部真菌病的病原主要可分为 致病性真菌－如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等，感染多呈地区性流行 条件致病性真菌－如念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌等属，在防御免疫功能低下者易获感染 深部真菌病目前存在的问题 发病率上升 预后严重病死率高(病死率念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％) 念珠菌属中非白念株增多，耐药程度高 少见的真菌感染增多－(足根霉菌属、镰刀菌属等)－治疗困难 诊断困难 现有的抗真菌药－品种少，疗效不满意，毒性大 抗深部真菌药(1) 抗深部真菌药(2) 多烯类－两性霉素B 优点 抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长(24h)可一日一次用药 缺点 蛋白结合率高90%血药浓度相对较低，不进入 脑脊液，毒性大，不良反应多(即刻肝、肾、血 液、低钾、心脏等) 给药需从小剂量递增 对某些真菌效差或无作用(曲菌、毛霉菌、皮 肤、毛发癣菌) 含脂两性霉素B 抗真菌作用与两性霉素B同 在体内迅速为R－E系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等组织 肾毒性低 某些含脂制剂的即刻反应较轻 适应证：深部(系统性)真菌感染 伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者 经两性霉素B常规制剂治疗无效者 两性霉素B及三种含脂类制剂 两性霉素B不同制剂的毒性和药代动力学比较 三种两性霉素B含脂类制剂的比较(1) 在已证实为深部真菌病的患者中，念珠菌病患者的有效率优于曲菌病 少数患者中进行的前瞻性比较研究，ABLC与L-AmB治疗隐脑的剂量为常规制剂的3－5倍时，疗效则与常规制剂相仿 开放试验中用L-AmB治疗组患者临床治愈率较ABLC和ABCD高 用5倍量的ABLC治疗念珠菌血症，疗效与常规制剂相仿 三种含脂类制剂的肾毒性均低于常规制剂 三种两性霉素B含脂类制剂的比较(2) 输药后的即刻反应L-AmB发生率较ABLC，ABCD及常规制剂低，只有ABCD在首次用药时需用小剂量试验 输药时间L-AmB最短(30－60分钟)，ABLC每小时2.5mg/kg，ABCD每小时1mg/kg 疗程中仍需监测肝、肾功能 目前含脂制剂尚不宜作为一线药应用，仅适用于对两性霉素常规制剂无效或不能耐受者 氟胞嘧啶 优点 对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好， 对着色真菌、少数曲菌有一定作用 与两性霉素B联合有协同作用 口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时 可达血浓度的50－90％ 缺点 不良反应较多(肝、血液、神经) 单用本品易引起耐药性 抗真菌谱较狭 吡咯类药物 咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，后 三者口服吸收差，目前均作为局部用药 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 三种吡咯类的特点比较 伊曲康唑 口服胶囊吸收差(约37％)，口服混悬液生物利用度55％，蛋白结合率99.8%，T1/2 15-20h，多次给药后可达30－40h。主要在肝内代谢，尿中排出原形药1%，脑脊液内浓度低 适应证－ 胶囊剂－芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病(两性B无效或不 能耐受者)，指甲癣，趾甲癣 混悬液－①口咽部及食道念珠菌病②粒减发热患者经验治疗 注射剂－粒减发热经验治疗 余同胶囊剂。本品不适用于尿路感染和脑膜炎患者 剂量成人每日200-400mg，分2次 不良反应－胃肠道反应、头痛、皮疹、肝酶增高等。长期用药可有低血钾、肝炎等。与多种药物之间有相互作用。 伊曲康唑口服液 以羟丙基环糊精作为主要助溶赋形剂，10mg/ml 环糊精口服后少量吸收，经肾小球滤过排出 1995年FDA批准用于口腔及食道念珠菌病 药代参数：口生物利用度55％ Tmax5h, Cmax 127mg/ml, t1/2 20h, 空腹服用吸收快，血浓度高 剂量200mg/d, 分1－2次×7d 对氟康唑耐药菌200－400mg/d ×14d 伊曲康唑静脉注射液 为伊曲康唑用环糊精助溶 98年批准上市，10mg/ml，25ml+0.9%Nacl溶液50ml 静滴时须经过滤器，新鲜配制，静滴1h，头2天200mg Bid, 此后200mg Qd静滴 继以口服(最好用口服液)200mg Bid 禁忌证－肾功能不全，肌