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吴阶平医学研究奖-保罗·杨森药学研究奖 申请书 申 请 人： 专　　 业： 工 作 单 位： 填 表 日 期： 填表说明 请用计算机输入，打印一式两份，单位盖章；书面原始申请书同时寄送吴杨奖秘书处和本专业初评机构；电子版email吴杨奖秘书处（wuyangjiang@）。 吴杨奖秘书处联系方式：曹颖洁 周传真：010 Email: wuyangjiang@ 通讯地址：北京市车公庄大街九号五栋大楼B3座802室 邮编：100044 一、个人信息 姓名 性别 出生年月日 籍贯 民族 党派 身份证件 名称 证件号 专业 专业技术 职务 工作单位与行政职务 通信地址及邮政编码 单位电话 手机 传真 电子邮箱 如有推荐人，请填写推荐人联系方式（不超过三人） 推荐人姓名 单位 职务 电话 传真 电子邮箱 推荐人姓名 单位 职务 电话 传真 电子邮箱 推荐人姓名 单位 职务 电话 传真 电子邮箱 二、主要学历 起止年月 校（院）、系及专业 学 位 三、主要工作及学术经历 从大学开始逐年填写（包括国外学习进修情况） 起止年月 工　作　单　位/ 进 修 单 位 职 务 四、主要学术及社会兼职（6项以内） 起止年月 名 称 职 务 五、已获奖励或荣誉（3项以内） 指省部级及以上的科技奖励和荣誉称号。 获奖时间 奖励及荣誉名称 备注 六、申请吴杨奖的主要理由（800字以内） （重点描述自己在本专业领域独立完成的创新性贡献，体现对临床实践、公共卫生或药学研究的重要意义，对推动我国医药卫生事业发展的重要作用） 七、主要论著目录 论文 3篇 以内 作者(按原排序)，题目，期刊名称，卷(期)(年)，起止页码 著作 3部 以内 作者(按原排序)，著作名称，出版社，出版年份，出版地 研究 报告 3份 以内 作者(按原排序)，报告题目，完成年份 学术会议报告 3份 以内 作者(按原排序)，报告题目，报告年份，会议名称、地点(注明大会发言还是墙报) 八、单位意见  单 位 意 见 单位科室负责人签字： 2010年 月 日 （指申请人所在单位对其申请吴杨奖的意见） 单位负责人签字： 单位盖章： 2010年 月 日 九、主要论文复印件或证书复印件 （贴此处或附后） 保 证 书 吴杨奖专家委员会： 本人保证所提供的《吴阶平医学研究奖-保罗·杨森药学研究奖申请书》是真实的。 申请人签字： 年 月 日 吴杨奖申请书第2页，共10页 2