深圳市光明新区慈善户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表.docVIP

深圳市光明新区慈善会户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表 XX街道 XX社区 　 申请时间： XX年 XX月 XX日 救助对象姓名 李XX 性别 XX 民族 XX 年龄 XX 身份证号码 44XXXXXXXXXXXXXX 联系方式 135XXXXXXXXXX 家庭住址 XX省XX市XX区 家庭人口 XXXX 家庭月人均 收入（元） XXXX 所患疾病 XXXX 治疗机构 XXXX 医疗费用支出情况（元) 合? 计 社保支付部分 自费部分 XX XX XX 申请人姓名 李XX 性别 XX 民族 XX 与患者关系 XX 身份证号码 44XXXXXXXXXXXXXX 联系方式 135XXXXXXXXXX 申请资助具体理由： XXXXXXXXXXXXXX 申请人签名： 李XXXX 社区工作站（居委会）意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 办事处 社会事务办意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 新区慈善会办公室意见 核定自费金额（元） 资助比例（％） 资助金额（元） （盖章） 审核人（签名） 年 月 日 深圳市光明新区慈善会劳务工重大疾病医疗资助申请表 XX街道 XX社区 　 申请时间： XX年 XX月 XX日 救助对象姓名 李XX 性别 XX 民族 XX 年龄 XX 身份证号码 44XXXXXXXXXXXXXX 联系方式 135XXXXXXXXXX 户口所在地 XX省XX市XX区 月均收入（元） XXXX 现居住地 XX 工作单位 XX省XX市XX区XX公司 所患疾病 XX 治疗机构 XX 医疗费用支出情况（元) 合? 计 社保支付部分 自费部分 XX XX XX 申请人姓名 李XX 性别 XX 李XX 性别 XX 李XX 身份证号码 44XXXXXXXXXXXXXX 联系方式 135XXXXXXXXXX 申请资助具体理由： 申请人签名： 社区工作站（居委会）意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 办事处 社会事务办意见   (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 新区慈善会办公室意见 核定自费金额（元） 资助比例（％） 资助金额（元） (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 深圳市光明新区慈善会自然灾害和突发性重大事故救助金申请表 XX街道 XX社区 　 申请时间： XX年 XX月 XX日 救助对象姓名 李XX 性别 XX 民族 XX 年龄 XX 身份证号码 44XXXXXXXXXXXXXX 联系方式 135XXXXXXXXXX 户口所在地 XX省XX市XX区 事故地点 XX省XX市XX区XX路 申请救助类型 （用“√”选择） 生活救助金□ 医疗救助金□ 治疗机构 XXXX 医疗费用支出情况（元) 合? 计 社保支付部分 自费部分 XX XX XX 申请人姓名 李XX 性别 XX 民族 XX 与患者关系 XX 身份证号码 44XXXXXXXXXX 联系方式 135XXXXXXXX 申请救助具体理由： 申请人签名：