南京市六合区城镇职基本医疗保险.docVIP

南京市六合区城镇职工基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表 参保单位或社区（盖章）： 姓 名 个人编号 联系电话 申 请 病 种 第 Ⅰ 类 (1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病； (4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎； (20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎； (24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症； (30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力 第 Ⅱ 类 (34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿； (37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） 第 Ⅲ 类 (38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤； (41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病 本人 选择 定点 医院 （药店） 医院（限3家）：1、 2、 3、 特供药店（限1家见背面）：1、 确 诊 定 点 医 疗 机 构 意 见 认定慢性病名称 确诊依据： 科别 主任医师签字 医院医保办（盖章） 年 月 日 医 疗 保 险 经 办 机 构 意 见 社保中心（盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 办理流程、补助标准、结算方式、政策提示及备选特供药店名单详见本表背面。 一、办理流程 1、领表---患有本表所列慢性病的参保人员，向区社会保险管理中心医疗结算科提出申请，领取并填写本表（一式两份），经参保单位（或社区）盖章认可，并按要求限填3家定点医院和1家定点特供药店。 2、认定---持本表到二级及以上定点医疗机构请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章（申请第Ⅲ类门诊慢性病的患者须同时提供三级医院医务处出具的疾病诊断书原件）。 3、准入---经办人员带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、《社会保障卡》、《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》和以下材料，到区社保中心医疗结算科办理审核准入手续（材料完备、条件符合的15个工作日内完成准入）。 ①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件复印件等。相关复印件留存备案。 二、补助标准 在职职工 退休（职）人员 70岁以上退休人员 建国前老工人 起付标准 1000元 800元 600元 200元 补助比例 社区医院：70% 非社区医院：60% 社区医院：85% 非社区医院：75% 社区医院：95% 非社区医院：85% 社区医院：98% 非社区医院：90% 最高 补助限额 第Ⅰ类 2000元 3000元 3500元 4000元 第Ⅱ类 4000元 5000元 5500元 6000元 第Ⅲ类 10000元 10000元 10000元 10000元 1、同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元； 2、在区内二级医院就诊的，参照社区医院标准执行；在其他医疗机构就诊、定点特供药店购药、长期驻外及异地安置人员统一按非社区医院标准执行。 三、结算报销方式 门慢人员在选定的联网医院就诊或特供药店购药时，持本人《劳动和社会保障IC卡》，在医院（药店）前台直接结算报销相关医疗费用；在选定的未联网医院就诊或在联网医院因特殊原因未持卡就诊发生的相关医疗费用，应于每年年底到区社保中心医疗结算科前台进行零星报销，报销时需携带书写完整的病历、电脑发票、电脑处方、《医疗保险证》、《劳动和社会保障IC卡》。 四、管