依據：98年5月2日医疗法修正公布第79条.docVIP

依據：98年5月20日醫療法修正公布第79條 (華總一字第09800125131號令公布)修定受試同意書 計畫名稱： 執行單位：　　　　　　　　　　　　　　 主要主持人：　　　　　　　　職稱：　　　　　　電話：　　 協同主持人：　　　　　　　　職稱：　　　　　　電話：　　 小時緊急聯絡人電話： 受試者姓名：　　　　　　　　 性別：　　　　出生日期： 病歷號碼：：通訊地址： 聯絡電話： 法定代理人/有同意權人姓名：　　　　　 與受試者關係： 性別：　　　　出生日期： ： 通訊地址： 聯絡電話： 1.藥品全球上市現況簡介： 2.試驗目的： 3.試驗之主要納入與排除條件： 4.試驗方法及相關檢驗： 5.可作用、發生率及處理方法： 6.其他可能之治療方式及說明 7.預期： 8.試驗進行中受試者之禁忌、限制應配合之事項： 9.： 11.試驗有關之損害償保險： 如依本研究所訂臨床試驗計實施試驗，因而發生造成損害，將由（填寫試驗委託者名稱）依法負損害賠償責任及所有醫療費用。但本受試者同意書上已記載之，將不予賠償或為其他任何補償。（註：若無藥廠贊助，試驗委託者試驗機構） 如依本研究所訂臨床試驗計實施試驗，因而發生所造成之損害，本醫院願意依上開___________（填寫試驗委託者名稱）之責任，協助提供專業醫療照顧及醫療諮詢。您不必負擔必要醫療費用。 除法定賠償及醫療照顧外，本研究不提供其他形式之賠償或補償。若您不願意接受這樣的風險，請勿參加試驗。 您不會因為簽署本同意書，而喪失在法律上其他的權利。 （本研究有投保責任保險。本研究未投保責任保險。） 1.受試者權利： 試驗過程中，與的健康或是疾病有關，可能影響繼續接受臨床試驗意願的任何重大發現，都將即時提供給。 如果在試驗過程中對試驗工作性質產生疑問，對身為患者之權利有意見或懷疑因參與研究而受害時，可與本院之委員會聯絡請求諮詢，其電話號碼為：。 為進行試驗工作，必須接受　　　　醫師的照顧。如果現在或於試驗期間有任何問題或狀況，可與在　　　　醫院　　　部　　　科的　　　　醫師聯絡。 醫師已將同意書副本交給，並已完整說明本研究之性質與目的。　　　　醫師已回答您有關藥品與研究的問題。 .試驗之退出與中止： 您可自由決定是否參加本試驗；試驗過程中也可隨時撤同意，退出試驗，不需任何理由，且不會引起任何不愉快或影響其日後醫師對您的醫療照顧。試驗主持人或贊助廠商亦可能於必要時中止該試驗之進行。 1.簽章 主要主持人、協同主持人已詳細解釋有關本計畫中上述研究方法的性質與目的，及的。 主要主持人/協同主持人： 日期：□□□□年□□月□□日 受試者已詳細瞭解上述，有關本試驗計畫的疑問，業經計畫主持人詳細予以解釋。本人同意接受為臨床試驗計畫的自願受試者。 受試者簽章：法定代理人簽章： 日期：□□□□年□□月□□日 —表單AF 03-000 Version:3 2011/06/27修正 Version： ，Date：