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浙江省大型医用设备配置许可证申领登记表
序号 项目 内容 医疗机构全称（盖章） 设备装备地址 所有制形式 医疗机构等级 医疗机构类别 医疗机构性质 设备名称 设备型号 生产厂家 购置金额(万元) 资金来源 出厂时间 配置时间 设备性质 持相应设备上岗证人数 省厅同意配置批复文号
填表人： 部门： 联系电话：
医疗机构全称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。
设备装备地址：指门牌号，非具体科室。
所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。
医疗机构等级：医疗机构如参加了医疗机构等级评审，请注明医疗机构等级，如三级甲等、三级乙等，未评级注明“未定”。
医疗机构类别：分为综合医疗机构、中医医疗机构、中西医结合医疗机构、民族医疗机构、专科医疗机构、妇幼保健机构、疗养院乡镇卫生院、门诊和其他。
医疗机构性质：分为非营利性和营利性
设备名称：请按设备规范名称填写，不得以英文缩写代替。
1. 购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。
1. 资金来源：分为完全财政拨款、部分财政拨款、自筹（包括国内银行贷款）、捐赠、国外贷款、租赁、合作经营、其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。
1. 出厂时间：指具体生产时间，到年即可。
1. 配置时间：请按到货时间填写，到年即可。15. 设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
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