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潍坊市职工基本医疗保险
定 点 零 售 药 店 申 请 书
申请单位：
申请时间：
潍坊市人力资源和社会保障局统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、类型：有限责任公司分公司（国有控股）、有限责任公司分公司（自然人投资或控股）等（见营业执照副本）。
三、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。
四、零售药店向潍坊市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要同时提报以下材料：
1、定点零售药店申请书；
2、《药品经营许可证》、《营业执照》的副本原件及复印件；
3、药师以上药学技术人员的职称证明材料（证书原件及复印件）；
4、药品经营品种清单，及上一年度业务收支情况；
5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
6、职工花名册，单位及其职工参加社会保险的有效证明：社会保险登记证书原件及复印件，并附有参保人员名单；
7、申报单位所处地理位置图；
8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
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