厦门市基本医疗保险地工作、居住人员情况申报表.doc

厦门市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表 参保 人员 情况 姓名 性别 年龄 工作 状态 在职 医疗保险号 退休 在厦工作单 位或社会 化管理机构 名称 地址 联系电话 邮政编码 异地工作或 居住情况 工作 单位名称 /住址 居住 联系电话 邮政编码 异地 定点 医疗 机构 和 药店 级 别 单　位　名 称 地 址 联系电话 三 级 二 级 一 级 零售药店 参 保 人 员 意 见 所在单位或社会化管理机构意见 异地社会（医疗）保 险经办机构意见 厦门市社会保险 经办机构意见 签章： 年 月 日 签章： 年 月 日 签章： 年 月 日 签章： 年 月 日 特别提醒： 用人单位或参保人有异地工作、居住的（在同一地区工作或居住六个月以上），必须在30天内向所属的社会 保险经办机构申报，申报时须按表中内容详实填写；用人单位申报时还须提供电子报备表（电子表格格式可自行从社会保障卡信息网上下载或向所属社会经办机构索取），《申报表》报市、区社保经办机构备案后的次日起生效。 异地工作、居住人员情况发生变动时，应及时到市、区社保经办机构办理变更。 省内异地工作、居住人员应选择全省联网定点医疗机构或联网的定点零售药店报备，“异地社会（医疗）保险 经办机构意见”一栏不必签章，就医时在所报备的全省联网单位应持本市社会保障卡实时刷卡结算，无故不刷卡者，所产生的费用不予报销。 省外异地工作、居住人员在异地须按本表填写定点机构就医、购药，其当社保年度内符合规定的由医保支付 的医药费用，可凭收费票据、费用汇总清单、出院小结（诊断证明）、门诊病历、社会保障卡、厦门本地银行储蓄卡，于下一社保年度开始后3个月内（即9月30日前）到市、区社保经办机构结算，参保人员死亡的，其亲属应在3个月内结清医疗费用，逾期不予受理。 本表格一式一份，由参保人员自行保管，报销医疗费用时请携带本《申报表》。