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外国医师来京短期行医申请表 APPLICATION FORM FOR FOREIGN DOCTORS SHORT-TIME WORKING IN BEIJING 医师姓名 Name 性别 Sex 出生日期 年 月 日 Birth Date Year Month Date 学位 国籍 Academic Degree Nationality 身体状况 Health Status 国外工作单位 Former Employer in the Original Country 在京行医单位： Present Employer in the Beijing 地址： Address 电话： Telephone 联系人： Contact Person 国内推荐医师： Nominated by the name of Chinese doctor 准备在京行医时间 Duration of Staying in Beijing 申请项目 Application Item 受委托单位法人签字并加盖公章 The signature of entrusted legal present employer 外国医师个人简历 RESUME OF FOREIGN DOCTOR 学 历 Record of Formal Schooling 何年何月 Time 何地 Place 获得何学历 Academic Degree 工 作 简 历 Record of working 何年何月至何年何月 Time 何地 Place 何单位从事何工作 Profession 语 言 能 力 Language Ability 母语： Native Language 汉语： Chinese 聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医疗技术职称 The interpreters’s name, language ability and the title of medical profession. 外国医师在京行医保证书 我申请到 医院工作，在京行医期间，我保证遵守中国的法律法规，尊重中国的风俗习惯，执行卫生部及北京市卫生行政部门的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。 外国医师签字 年 月 日 GUARANTEE FOR FOREIGN DOCTOR PRACTISE MEDICINE IN BEIJING I apply for working in hospital, I’ll pledge to abide by the laws and regulations of China, to respect the customs and habits of China, to carry out the regulations made by the Ministry of Public Health and the administration department of Beijing Municipal Health Bureau and accept the supervision and inspection by the local administration department. Signature Year Month Date 邀请或聘用单位的保证书 我院聘用 国家 医师来院行医。我院保证： 负责该医师在院行医期间的一切医疗责任。 负责控制医疗质量。 接受卫生行政部门监督、检查。 法人签字： 单位公章： 年 月 日 年 月 日 携带境外医疗仪器、设备名称 携带境外药品名称 区县卫生局审核意见 北京市中医管理局审核意见 备 注