珠海市免费婚前医学健服务申请表（修订）.docVIP

珠海市免费婚前医学保健服务申请表（修订） 区 镇（街道） 村（居）委会? 编号： 申 请 人 男方 姓名： 性别： 年龄： 相片 民族： 职业： 联系电话（手机）： 户籍所在地： 工作单位： 本市居住地址： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 女方 姓名： 性别： 年龄： 相片 民族： 职业： 联系电话（手机）： 户籍所在地： 工作单位： 本市居住地址： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请人（拟）结婚日期： 年 月 日 告知内容及申请人签名 为确保申请人符合我市免费婚前医学保健服务的政策要求，以上信息将在一周内抄送我市各区民政局。请申请人确认以上信息全部真实无误，如果发现虚报信息的，免费婚检服务机构有权停止为申请人提供任何免费服务。一旦查实申请人有作假行为，卫生行政部门将取消该申请人今后申请免费孕检的资格。 申请人已完全知情，确认以上信息真实无误，并签字为证。 男方签名： 女方签名： 年 月 日 婚检机构接待登记 （证件是否完备，有无其他特殊情况） 免费婚检机构名称： 接待人签名： 年　月　日 注：此申请表由婚检机构存档，准备于一月内登记结婚的提供申请双方的户口簿（本市户籍人口）、身份证原件和复印件；已登记结婚的提供申请双方户口簿（本市户籍人口）、身份证、结婚证原件及复印件，复印件张贴在背面，原件审核后归还。 珠海市免费婚前医学保健服务流程图 （修订） 1 准备于一个月内登记结婚的准婚人群 登记结婚未足一个月的新婚人群 本市户籍人口提供身份证、户口薄和结婚证的原件及复印件，一方为非本市户籍的提供身份证原件和复印件。 本市户籍人口提供身份证和户口薄原件及复印件，一方为非本市户籍的提供身份证原件和复印件。 小一寸个人免冠彩色照片（男、女）各叁张 带齐以上资料 到其中一方户口所属辖区内指定的免费婚前医学保健服务机构。 香洲、万山和高新：珠海市妇幼保健院 斗门区：斗门区妇幼保健院 金湾、高栏港：金湾区妇幼保健院（三灶医院） 现场填写《珠海市免费婚前医学保健服务申请表》，经工作人员审核通过后，即可参加免费婚检。