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胸腰椎骨折的治疗 杭州市红十字会医院 骨科 发病率 美国 30 ~ 35人/百万人/年 日本 28.3 ~ 45人/百万人/年 中国 约6.7人/百万人/年 病 因 间接暴力:高处坠落,足臀着地,躯干猛烈前 屈产生屈曲型暴力致伤。 直接暴力:外力的直接撞击。 肌肉拉力:常引起稳定骨折或棘突撕脱性 骨折。 病理性骨折：脊柱肿瘤或其它骨病加之 轻微外伤。 解剖特点 脊椎间的联接 椎间盘 前纵韧带 后纵韧带 椎弓间韧带 关节突间关节 脊髓的血供 脊髓前动脉：分支有沟动脉、前脊膜动脉，为脊髓前2/3的血供来源。 脊髓后动脉：为脊髓后1/3的血供来源。 动脉冠：即脊髓前后动脉在脊髓表面相互吻合的软脊膜丛，供应脊髓前束和后束的周边部分血供。 根动脉：胸段起自7或8肋间动脉，腰段起自腰动脉或髂外动脉，参与脊髓前后动脉。根动脉血供丧失可引起脊髓功能部分或全部障碍。 Holdsworth的两柱学说 1968年Holdsworth提出了脊柱的两柱学说：前柱为脊柱的负重部分，包括前纵韧带、椎间盘和椎体；后柱为脊柱的抗张部分，包括椎弓、椎间关节、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。提出外科治疗应以是否侵犯神经管而定。 三柱学说 1983年 Denis提出脊柱三柱学说：前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前1/2；中柱包括后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘后1/2；后柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整性,对临床治疗脊柱骨折具有重要的指导意义。 1984年 Ferguson进一步完善了Denis的三柱概念，认为前柱包括前纵韧带、椎体的前2/3、椎间盘的前2/3；中柱包括后纵韧带、椎体、椎间盘的后1/3；后柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。 Denis的三柱概念 胸腰段骨折的分类 屈曲压缩骨折 Ⅰ度 椎体前方压缩不超过50%，中柱与后柱均完整 Ⅱ度 椎体楔形变伴后纵韧带复合结构破裂 Ⅲ度 前中后三柱均破裂 爆裂型骨折 屈曲牵张型骨折 屈曲旋转型骨折伴脱位 剪力型脱位 稳定型骨折 单纯椎体附件骨折，如横突骨折、关节突骨折、棘突骨折等 压缩50%的屈曲压缩骨折 不稳定型骨折 在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定 未复位的爆裂骨折继发晚期神经损伤 骨折脱位和严重的爆裂骨折合并神经损伤者 临床症状与诊断 外伤史 伤椎棘突后突畸形 局部疼痛，伤椎棘突有明显压痛、叩击痛 腰背部肌痉挛，活动受限 腹胀、便秘 神经症状：感觉、运动、反射及二便功能异常 影像学检查：X线摄片、CT、MRI、SEP、脊髓造影检查等 稳定型骨折的治疗 卧硬板床休息 过伸复位： 一次性过伸复位： 悬吊过伸牵引法 俯卧位腹部悬空法 缓慢复位：腰部垫枕复位 法 背伸肌功能锻炼 不稳定骨折的外科治疗 历史回顾 1750 法国Genand首次经前路行脊柱手术 1911 Hibbs采用自体腓骨移植固定融合脊柱 1953 Holdsworth对所有不稳定骨折采取早期切开复 位双钢板内固定 1968 Holdsworth提出脊柱两柱学说 60年代 法国Roy-camille首创并确立了椎弓根技术 1983 Denis提出脊柱三柱理论 1985 Dick为代表的后路经椎弓根复位内固定技术问世 Kaneda等为代表的前路减压固定技术 1991 Tator提出脊柱骨折合并脊髓损伤主要有原发性 和 继发性两种原因 手术适应症 急性胸腰椎损伤伴有不全性脊髓损伤，排除脊髓休克者 截瘫或不全性截瘫症状未恢复并有进行性加重倾向者 X片提示椎体楔形变达40%以上，骨折椎体明显向后突入椎管，椎体后排列线不连续者 小关节突交锁、椎弓根骨折者 CT或MRI检查显示椎管内有骨折片，骨折块嵌压神经，椎管矢状径占位达30%以上者。 开放性脊柱脊髓损伤 各型不稳定型新鲜或陈旧性脊柱骨折，包括中柱、后柱骨折。 手术治疗目的 摘除椎管内占位物，减轻或消除脊髓的机械性压迫，阻止脊髓的继发性损伤。 清除毒性代谢产物。 探查脊髓神经根，松解粘连，解除压迫。 重建脊柱稳定性。 预防各种并发症。 椎弓根内固定技术 板系统：钢板加椎弓根螺钉，如Steffee、Roy-Camille、Louis等 棒系统：螺纹棒加椎弓根螺钉，如Dick、RF、AF、SF、Tenor等。 设计特点 螺钉从后柱经椎弓根达椎体，两侧同时固定三柱，达到三维稳定。 可矫正