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受理编号： 医疗器械质量管理示范单位确认申请书 申请单位：莒县人民医院浮来山分院 （公章） 填报日期： 2010 年 11 月24日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 日照市食品药品监督管理局印制  填 报 说 明 ⒈确认申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 ⒉报送确认申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的专业技术职称情况，应附专业技术职称证书的复印件。 ⒊确认申请书以外的其他申请资料，应使用A4 型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 　　　　　4.报送申报材料时，除特别要求外，均一式两 份，市局和区县局各执一份。 单位名称 莒县人民医院浮来山分院 医疗机构执业许可证编号 类别 一级医疗机构 地 址 莒县浮来山镇驻地 邮编 276500 职工人数 人 上年用械量（万元） 法定代表人 职务 院长 执业资格 或技术职称 主治医师 医疗器械部门 负责人 职务 执业资格 或技术职称 药师 专/兼 质量管理人 职务 执业药师 或技术职称 主治医师 联 系 人 电话 传 真 单位基本情况 莒县夏庄中心卫生院成立于1953年，现有职工 人，其中药学技术人员6人，占职工总数的19%，2009年医疗器械（含大型医疗设备）购置费为 万元。我院专门设立了医疗器械库（区）m2，其中常温库（区） m2、阴凉库（区） m2、冷库（区） m2，仓库布局合理，划区规范；药房 m2，其中医疗器械区占 m2，其他医疗器械使用科室均按有关规定合理布局。温湿度检测、调控等设施设备齐全。我院自开办以来一直注重医疗器械质量管理工作，成立了专门的医疗器械质量管理小组，制定了相关的医疗器械质量管理制度并严格执行，确保我院使用医疗器械的安全有效。 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 审 查 栏 12个月内有无使用假、劣医疗器械问题 受 理 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 审 查 意 见 受 理 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自: 年 月 日 至: 年 月 日 组长: 组员: 符合标准 □ 限期整改　　 □ 不符合标准 □ 市或县级局 审 核 意 见 负责人: 年 月 日(公章) 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 市级药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人: 年 月 日 审核意见 经办人: 年 月 日 审批意见 审批人: 年 月 日(公章) 药房、医疗器械库设施设备情况表 填报单位：莒县夏庄中心卫生院 填报日期：2010年11月15日 品　名 安装位置 规格型号 数　量 备　注 空调 2台 药架 38组 地架 28组 冰箱 3台 灭火器 药库、药房 3个 粘鼠纸 数张 电脑 药库、药房 2台 干湿温度计 5个 窗帘 8个 排气扇 1 防蝇灯 1 应急灯 1 医疗机构质量管理制度目录 1、医疗器械采购制度 2、医疗器械质量验收制度 3、仓库管理及养护制度 4、医疗器械出库复核制度 5、效期产品管理制度 6、不合格产品管理制度 7、一次性使用