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中国结算深圳分公司证券质押业务表单 表一： 证券质押登记申请表 质押合同签订日 年 月 日 配股是否一并质押 □是 □否 质权人 姓名/全称 经办人姓名及联系电话 出质人及质押 信 息 出质人1姓名/全称 身份证明文件号码 经办人姓名及联系电话 序号 证券账户 证券简称及代码 股份性质 托管单元 申请质押数量 大写： 小写： 出质人2姓名/全称 身份证明文件号码 经办人姓名及联系电话 序号 证券账户 证券简称及代码 股份性质 托管单元 申请质押数量 大写： 小写： 邮寄信息 是否邮寄 □是 □否 收件人姓名及联系电话 邮寄地址及邮政编码 申请人声明： 1、本质押双方保证其所提供的质押合同等申请材料真实、准确、完整、合法，以及证券质押行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因质押合同等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司（以下简称“中国结算深圳分公司”）及代理质押登记业务的证券公司无关。 2、本次质押的质物包括本次申请的相应数量的证券及该部分证券自合同签订日至质押登记日的送股（含公积金转增股）、在质押登记有效期内的送股（含公积金转增股）、通过中国结算深圳分公司发放的现金红利或债券利息。 3、本质押双方已经知道并同意：本次证券质押登记的期限按国家有关法律、行政法规及部门规章的规定执行；主合同及质押合同中有关条款与本声明2的内容有不同的，以声明2为准。 4、本次质押的质物为有限售条件证券的，本质押双方声明已知晓质物处于限售期间，并承诺因质物如属法律规定的不得转让情形导致质押登记无效而产生的法律责任由本质押双方承担，与中国结算深圳分公司及代理质押登记业务的证券公司无关。 出质人（签章） 质权人（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 经办人（签字） 经办人（签字） 年 月 日 年 月 日 注：1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。 2、“股份性质”是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。 3、证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，债券为“元”。 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司监制 表二： 证券质押登记解除申请表 质押登记编号 质权人 姓名/全称 经办人姓名及联系电话 出质人及解除证券质押信息 出质人1姓名/全称 证券账户 证券简称及代码 股份性质 托管单元 原质押证券数量 司法冻结情况下是否 继续解除质押 大写： □是 □否 小写： 出质人2姓名/全称 证券账户 证券简称及代码 股份性质 托管单元 原质押证券数量 司法冻结情况下是否 继续解除质押 大写： □是 □否 小写： 邮寄信息 是否邮寄 □是 □否 收件人姓名及联系电话 邮寄地址及邮政编码 申请人声明： 1、本质权人本次解除证券质押登记行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章及证券登记结算业务规则等有关规定，所提供材料真实、准确、完整、合法，并承担因提供材料有误或本质权人的其他原因引起的一切法律责任。 2、本次全部解除质押登记，解除质押登记的质物包括原质押证券及该部分证券在质押登记有效期内的送股及公积金转增股、通过中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司发放的现金红利或债券利息。 3、如本次申请解除质押的证券存在司法冻结，请根据“司法冻结情况下是否继续解除质押”栏位选择继续办理或终止本次解除证券质押登记。 质权人（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 经办人（签字） 年 月 日 注：1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。 2、“股份性质”是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。 3、证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，债券为“元”。 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司监制 表三： 证券质押登记部分解除申请表 质押登记编号 质权人 姓名/全称 经办人姓名及联系电话 出质人及部分解除