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固定形式印刷品广告登记申请表 广告企业名称 ? 注册资本 ? 成立日期 ? 营业执照编号 ? 地??? 址 ? 邮政编码 ? 联系人 ? 联系电话 ? 固定形式印刷品广告名称 ? 固定形式印刷品广告规格 （长cm×宽cm） ? 固定形式印刷品广告介绍的商品与服务的类别 ? 固定形式印刷品广告 经?? 营?? 期? 限 ? 法定代表人 （负责人） 签字 ? （单位盖章） 年?? 月?? 日 说 明： 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广 告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《印刷品广告管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。 2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。 4、申请人申请发布固定形式印刷品广告、《固定形式印刷品广告登记证》申请延续，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）申请报告；（2）营业执照复印件；（3）固定形式印刷品广告首页样式。申请延续的还应提交原《固定形式印刷品广告登记证》。上述申请材料应使用A4纸。