第三部分：肝脏常见肿瘤的影像学诊断课件.ppt

肝脏解剖分段法、检查方法与影像学表现及常见与偶发肿瘤的诊断 第三部分 肝脏常见肿瘤的影像学诊断 目录 ? 血管瘤 ? 肝癌 （HCC） · 肝癌早期表现 · 肝癌晚期表现 ? 鉴别诊断 · 肝腺瘤 · 局灶性结节性增生 (FNH) · 纤维板层样肝癌 · 胆管癌 · 肝转移瘤 ? 鉴别诊断 · 肝脓肿 一. 血管瘤 血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤。由血管内皮细胞衬里的多个血管通道组成。60%的病例中存在多个血管瘤。大小各不相同，从几毫米到超过10厘米（巨大血管瘤)。钙化少见，不足10%，通常发生在巨大血管瘤的中央瘢痕处。 影像学表现： CT显示血管瘤为境界清晰的肿块，平扫及强化密度与血管一致， 增强表现为在边缘一个或多个斑点样连续强化开始。所有强化部分必须与血池密度一致，即动脉期强化密度与主动脉相同，门脉期增强密度与门静脉一致，延迟期时密度也与血管一致，最后大部分的血管瘤完全填充。 典型的血管瘤每期密度与血池一致 小血管瘤也可能表现为快速均匀增强 （快速填充）。小肝癌和富血供转移瘤表现可能类似小血管瘤，因为他们在动脉期也可显示为均匀增强，这需要通过其他各期的强化程度与血池进行比较段，通常可以区分这些病变。 血管瘤的平扫、 动脉与门静脉期的快速充填。注意，与血池密度对比 大的血管瘤可能表现不典型。有时因中央纤维疤痕不能完全充填，这时候需要与FLC、FNH以及胆管癌等有疤痕的肿块鉴别，观察血池密度可以获得帮助。 有瘢痕组织的巨大血管瘤。注意各期强化与血池的比较，中央的疤痕平扫为低密度并一直保持。 边缘强化 血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或球状不连续强化。 环形强化是边缘连续完整的强化，这不是血管瘤。边缘的环形强化是恶性病变，尤其是转移瘤。 左图：乳腺癌转移瘤边缘环形强化。右图：血管瘤边缘不连续强化 逐步填充 病变在动脉期可见类似血管瘤的结节样增强以及门静脉期和平衡期的渐进性逐步填充。 肝脏病变显示结节增强、 逐步填充和延迟增强 讨论 上图，在门脉期病灶强化密度没有门静脉强——值得注意，该病变不是各期均与血池密度匹配，因此不能得出血管瘤的结论。 渐进性逐步填充没有特异性，在许多其他病变像转移瘤或原发性肝肿瘤如胆管癌都可以出现。 这个病变在延迟期强化是因为胆管癌中的纤维组织，这是该肿瘤的特征。 超声 大多数血管瘤超声可以检查。血管瘤的超声特点——“强回声”。这指的是正常肝脏中的强回声。如果是脂肪肝，则血管瘤可以显示低回声 。 血管瘤的另一个重要特点是声像图加强，这是因为病变含有血管。 左图：典型的血管瘤的超声表现。右图：强回声肝脏使得病变表现为低回声，注意声像图提高。 鉴别诊断 血管瘤必须与其他富血供病变、边缘强化和逐步填充的病变鉴别。 二. 肝细胞癌（HCC） 肝癌是世界范围内最常见的腹部恶性肿瘤，在亚洲和地中海国家尤甚。 肝癌可以是孤立、多发或弥漫润型。 肝癌病理表现为在典型的小梁结构上排列着异常肝细胞。大的肝癌病灶通常合并有出血和纤维化。 在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要注意肝癌，85%的肝癌发生在这些病人中。对丙型肝炎患者10年随访，50%的人继发肝病，25%发生肝癌。 1.肝癌的早期表现 辨别肝癌的早期和晚期表现非常重要。 小病灶只是在动脉期短暂而均匀强化。 有时边缘增强，可能会误认为是血管瘤。但是在其它期相与血池比较，这种边缘增强就不会认为是血管瘤。 这类肝癌的早期表现不同于非肝硬化患者表现为很大的肿块。 肝硬化患者小肝癌只在动脉期可见 2.肝癌的晚期表现 肝癌可以无任何临床症状，许多没有肝硬化或丙型肝炎的患者，当发现时已经是晚期。 大的肿块通常伴有马赛克图案、假包膜、 出血、 坏死和脂肪变性。 肝癌相对于肝脏表现为等密度或低密度，在门脉期迅速退去。延迟期表现为环状假包膜，有时间隔表现为持续强化。 非肝硬化患者马赛克状巨大肝癌 3.肝癌与门静脉血栓形成 和许多肝硬化患者门静脉内血栓形成一样，许多肝癌患者也会有栓子形成，这种结果也可能是巧合。 区别是血栓还是癌栓非常重要。首先，如果门静脉里是恶性的血栓，它会出现强化，动脉期显示最佳；其次，如果门静脉是恶性的血栓，血管的直径会增加。有时肿瘤栓子在栓子内出现新生血管。 左图： 肝癌患者门静脉内癌栓明显强化。右图：肿瘤癌栓在栓子内出现新生血管 4.鉴别诊断 早期肝癌需要区别于其他动脉期表现为高密度的富血管病变。 丙型肝炎患者的平扫、 动脉期和门静脉期肝脏内两种病灶 动脉期 （左图） 和平扫（右图 讨论 动脉期，可以看到在肝脏左叶外侧的高密度结节——看起来很像可疑的早期肝癌强化结节。但是如果看右边平扫的图像，就会发现那不是强化表现，只是包含铁质沉着的高密度结节。这很常见，在肝硬化患者中约占50%以上。 10%