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现场急救病历书写 杨萍芬 北京急救中心 主任医师 北京急救医疗培训中心 专家顾问 北京市西城区医学会 医疗事故技术鉴定专家 北京市医学教育协会 乡村医生岗位培训专家顾问 电话 电子信箱 yangpingfen@ 急救病历书写工作相关法律文件　　 人大法律(全国人民代表大会制定) 中华人民共和国执业医师 中华人民共和国传染病防治法 2 0 0 4 0 8 2 6 中华人民共和国合同法1 9 9 9 0 3 1 5 行政法规(国务院制定发布) 医疗事故处理条医疗机构管理条 中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定部门规章（卫生部制定) 全国医院工作条医院工作制医院工作制度的补充规病历书写基本规范（试行医疗机构病历管理规处方管理办法（试行　　　　　　　　　　　 急救病历书写工作相关法律条文 医院工作制度　　　　　卫生 第七条　 医疗登记、统计制度 　 ２．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 第十五条 急诊室工作制度 ２． 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，作好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师珍视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。 第三十条　转院、转科制度 ３．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 病历书写基本规范　　　卫医发２０10－１９０号 第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。 第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。 第十二条　门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等．．．．．．急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 第二十一条（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 中华人民共和国执业医师法 第二十一条 （一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案； 第二十二条 （一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； （二）树立敬业精神、遵守职业道德、履行医师职责、尽职尽责为患者服务。 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 病历资料在医疗纠纷中的重要意义 病历资料的法律意义 病历书写的法律依据 病历资料的重要性 病历资料的真实性 病历资料的法律意义 1.病历资料是对医疗纠纷做出准确鉴定、判定性质的前提条件。是最重要的第一手证据材料，是书证。书证大于物证。 2.病历资料是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为的证据。 3.病历资料是判断医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程度的最主要依据。 4.病历资料是判断医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系，及因果关系程度的重要依据 因患方原因延误诊疗导致不良后果 案例 1 某女，29岁，已婚、两地分居。因深夜突然腹痛伴恶心、呕吐打120电话要求急救。急救医生到达现场见患者一般情况尚好，腹部有压痛，反跳痛、肌紧张不明显。医生为排除异位妊娠询问性行为史。患者矢口否认。考虑为胃肠炎，给予654-2注射后劝其到医院做进一步检查。患者坚决拒绝去医院并履行了签字手续，让救护车返回。第二天下午患者病情加重，最后死于宫外孕破裂大出血。