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学生社会实践活动 写实记录及考核登记表 姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 学 号：＿＿＿＿＿＿＿＿ 学 院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 专 业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 级： □一年级 □二年级 □三年级 □其它________ 所在团支部：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 山东大学制 A（ ） 学生社会实践活动写实记录 活动名称 组织形式 （ ）分散活动 （ ）团队活动，分工： 活动类别 □ 家庭角色体验 □ 社会角色体验 □ 专业素质拓展 □其它 活动主题 和内容 活动时间 年 月 日—— 年 月 日 活动地点、 区域或路线 活动记录 （以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间超过7天可另附页） 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 活动总结 与成绩成果 家长、接收个人（单位）信息及 评价意见 姓名（单位名称） 电 话 家长、接收个人或接收单位负责人签名（单位盖章）： 年 月 日 指导教师信息及评价意见（参加分散活动的不需填写） 姓 名 电 话