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天津市科技创业服务中心 孵化企业入驻申请表 （2010年2月修订版） 年 月 日 企业（或拟办企业）简况 企业名称 成立时间 年 月 日 注册资本 万元 企业性质 □私营企业 □合伙企业 □外商投资企业 □其他：______________ 企业类型 □生产型 □研发型 □其他________ 法定代表人 注册地点 南开区科研西路12号 室 员工总数 技术领域 □光机电一体化 □电子信息 □生物医药 □新材料 □环保技术 □新能源与高效节能 □高技术服务业 □其他：______________ 主要股东名称 投资者经济形态 所占股份比例 投资方式 □自然人 □法人 ％ □现金 □其他 □自然人 □法人 ％ □现金 □其他 □自然人 □法人 ％ □现金 □其他 □自然人 □法人 ％ □现金 □其他 主要产品 （服务） 1. 2. 3. 4. 技术来源 □自主开发 □合作开发 □购买 □其他： 需用场地 办公 ： M2 预计生产用水 吨/月 生产（研发）： M2 预计最大用电功率 KW 其他需求 特别提醒：请务必填写完全对用电（电压、电流、功率）、用水以及其他设施等的具体要求，以免进驻后带来损失。 联系人 联系电话 拟入驻日期 年 月 日 拟接受孵化时间 年 企业法人代表（负责人）简况 姓 名 性 别 出生年月 学 历 毕业院校 职 称 籍 贯 政治面貌 民 族 联系地址 联系电话 简历：（主要填写教育背景、工作经历、专业特长、兴趣爱好等。） 以往创业经历简述： 以往工作取得的主要成果及业绩：（主要填写专业领域内取得的成果，包括论文、发明、取得的专利等。） 创业团队与主要工作人员情况 类别 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 毕业院校 专业 负责的主要工作 是否全职 团队成员 主要工作人员 企业应提交的相关材料 材料名称 是否已提交 备注 经营执照（副本）复印件 □是 □否 组织机构代码证复印件 □是 □否 税务登记证复印件 □是 □否 商业计划书 □是 □否 专利或获奖证书复印件 □是 □否 特殊行业许可证复印件 □是 □否 法人代表身份证复印件 □是 □否 主要人员身份及学历证书复印件 □是 □否 其他：______________________ □是 □否 一、创业团队的基本情况：（此项内容请创业者或团队核心人员填写） 1．创业者（或团队核心）自我评价。（至少应包括创业或管理经验、专业水平、在要进入的行业内已有的声誉和人脉关系、战略规划和领导力的自我评述等。） 2．创业团队构成。(至少应包括：管理、营销、技术、财务等方面负责人员基本情况的简要介绍；创业团队的优势和特长描述；简要分析团队现阶段还存在哪些主要问题以及解决方案。) 3．请简要阐述您对“创业团队建设”的理解和认识。(主要包括：对团队领导核心与其他成员关系的理解；对决策过程中“自己拍板”与“少数服从多数”关系的理解；如何处理决策过程中团队成员的不同意见；准备通过何种因素或手段来维系各成员间的关系等。) 4．请简要说明创业团队主要成员为什么要选择自主创业？ 二、企业发展目标： 1．请简要描述企业未来3至5年的总体发展目标。（至少应包括市场定位、产品定位、创新发展定位、经济效益和社会效益目标、员工成长目标等。） 2．请简要阐述上述企业发展目标的阶段性规划及实施方案。 三、商业模式 1.您的主营产品（或服务）是什么？请简述该产品的主要用途。 2.上述产品（或服务）的主要客户是谁？ 3、以上客户为什么要购买您的产品或您的产品能够给客户提供何种价值？ 四、主营产品（或服务）的技术先进性评估： 主营产品是否已经拥有知识产权（主要指专利）？如没有，您预计何时会申请何种知识产权保护？ 主营产品与已有类似产品比较，在哪些方面有创新点。（主要按创新点分条目描述创新内容，与现有或传统技术做对比。创新类别包括理论创新、应用创新、技术创新、工艺创新、结构创新） 3. 技术的成熟性分析。（至少包括以下内容：产品目前处于什么阶段？已经解决的关键技术问题？下一步需要重点研究的关键技术是什么？产品是否已