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梧州市城镇基本医疗保险定点零售药店 年 审 表 零售药店名称 资格证书编号 年 审 时 间 梧州市人力资源和社会保障局 填 表 说 明 一、本表可在“wzsrsjshbxk@126.com（密码shbxk3817255）”上下载后用A4纸位数XXXX年XX月XX日A4纸 药品经营许可证号 有效期限 GSP认证证书编号 有效期限 药店经营范围 药师配置情况 姓名 性别 职称 批准时间 证件号 药店从业人员花名册 序号 姓 名 性别 年龄 职 务 人员性质 是否参加社会保险 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注：1.“人员性质”填写：在职、退休返聘、其他；2.如人员数量超过本表，可按本表格式另附花名册，并在本页注明“其余见附表”；3.如从业人员异地参加社会保险或未参加社会保险需写明原因，并附相应的证明材料。 行政部门表彰或处罚情况 社会保障 □；药监 □；物价 □；其他 □；无 □ 行政部门表彰 或处 罚的 主要 事由 定点零售药店负责人签字 本人确认本单位提交的定点零售药店资格年审表中所填内容及附件属实。 法定代表人： 单位公章： 日期： 年 月 日 市人力资源 和社会保障 行政部门意见 经办人： 日期： 年 月 日 附： 年审时须提交的材料： 一、药店《药品经营许可证》、《营业执照》副本以及《药品经营质量管理规范认证证书》的复印件各一份（核对原件）； 二、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料各一份； 三、药店上一年度业务收支情况一份； 四、药店聘用药师的资格证书原件及复印件一份； 五、药店营业场所的房产证明材料。自有场所应当提供房产证明；租赁场所提供至少2年期的租赁协议文本一份； 六、药店员工花名册及参加社会保险记录资料复印件各一份； 七、由代理人办理的需提供授权委托书以及代理人的身份证复印件； 八、定点零售药店资格证书原件。 以上材料需加盖单位公章予以确认。