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人力资源中介服务机构年审年检表 机构名称（盖章） 法人代表 业务范围 经营地点 联系电话 开办性质 人力资源社会保障部门办□ 街道社区办□ 其它组织办□ 个人办□ 固定资产 （万元） 自有资产 （万元） 场地面积 （m2） 场地性质 自有□ 租用□ 其它□（注明： ） 开户银行 银行帐号 二○ 年经营情况 求职登记人数（人） 介绍成功人数（人） 劳务输出人数（人） 输出主要地区 供职单位（个） 提供空岗信息（个） 收取职介服务费（元） 其他服务收费（元） 从 业 人 员 情 况 姓 名 性 别 年 龄 职务 文化程度 持证情况 从业年限 上年度人力资源中介服务工作简述 上级主管部门意见 年 月 日 人力资源社会保障部门检审意见 年 月 日 送达记录 送达人 联系电话 收件人 签收日期