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《医疗器械经营企业许可证》补发申请表
（体外诊断试剂批发）
企业名称 注册地址 仓库地址 冷库地址 许可证编号 许可证有效期 年 月 日 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 补证理由：本企业因（说明原因）
，遗失《医疗器械经营企业许可证》□正本□副本 ，已于 年 月 日在《茂名日报》刊登遗失作废声明，现申请给予补发。
特此申请。
企业盖章： 年 月 日 审核意见
年 月 日 发证机关
意见
年 月 日 补发许可证号： 年 月 日 备 注 填表说明：1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构补发《医疗器械经营企业许可证》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）；4、补发的《医疗器械经营企业许可证》应重新编号，并在编号后加“补”字。
”字。
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