2015年郑州市一级医院管理评价细则.doc

2007年郑州市一级医院管理评价细则 郑州市卫生局 二○○七年六月 目 录 序号 评价项目 分值 一 行政后勤管理 200分 二 医疗管理 180分 三 药事管理（处方管理办法） 90分 四 护理管理 190分 五 医院感染管理 60分 六 重点科室管理 120分 七 影像管理 35分 八 检验管理 110分 九 血库管理 15分 合计 1000分 2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分） 评 价 项 目 及 标 准 分值 评 价 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 一、依法执业 20 　 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。 2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业。 4、建立专业技术人员技术档案，执业注册率达100%，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作 5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营 5 5 4 4 2 ①随机抽查医护技人员回答有关法规内容 ②查《医疗机构执业许可证》 ③按照卫生部《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》建立相关制度并落实执行 ④查会诊登记情况 ①有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责 ②随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责情况 ①查核准科目与实际诊疗科目是否相符，医院应有急诊室和保健科设置 ②机构及科室命名是否规范 ①随机抽查专业技术人员档案 ②随机抽查医师执业证书 现场查看 ①一人不合格扣1分， ②发现违规事件酌情扣分（含医疗机构未进行年审） ③缺少一项相关制度扣1分，未落实执行一项扣2分，无具体内容扣2分 ④会诊登记漏1人扣1分 ①不健全或未及时更新扣1分 ②现场提问，1人不熟悉扣1分 ①发现超范围执业不得分，缺少急诊室和保健科一项扣2分 ②命名不规范，一处扣1分 ①使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作发现1人扣2分 ②未建立专业技术人员档案扣2分 发现违规不得分  2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分） 评 价 项 目 及 标 准 分值 评 价 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 二、组织机构 8 　 　 1、管理体系健全、科学，组织机构设置合理、高效 2、加大院领导管理责任，减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。 3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划 2 4 2 ①业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应 ②有相应专兼职医疗服务质量管理人员 ①有保证医疗质量、医疗安全的工作制度、计划及阶段性工作重点，并有相应督导检查记录 ②院领导应定期研究、检查医疗质量及医疗安全工作，保证每季度不少于一次 查文件和相关记录，目标明确，措施得力，切实可行，定期考核与评价 ①科室设置不合理各扣2分 ②无专兼职医疗服务质量管理人员酌情扣分 ①缺少相应工作制度一项扣1分，无督导检查不得分 ②缺少一次扣1分 无中、长期发展规划扣1分，无年度计划扣2分，无进度、无措施、无总结扣2分，内容不真实不得分 三、人力资源配置 20 　 　 1、建立医、药、护、技等专业技术人员梯队建设制度、在职人员继续教育制度 2、卫生技术人员占全院职工总数≥75% 3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理 4、实际从事临床护理工作的护理人员数量与梯队结构合理，保证护理质量的需要，护理人力资源配置合理 5、财会、计算机等专业人员满足工作需要 8 2 4 4 2 查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度，建立业务学习计划和医务人员“三基三严”知识训练制度、措施和当年考核记录、总结 查人事部门原始报表和有关资料 查人事部门和相关科室资料（在岗的高级职称人员不少于5%，临床医师本科以上学历不少于40%，科主任应具备中级以上职称，科护士长应具备护师以上职称） 查人事部门和护理部相关资料 ①医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50% ②病房医生护士之比达到1：2 查人事部门和相关科室资料 缺少一项制度扣1份，年度医院组织业务学习不能少于4次，缺少一次扣1分，医务人员年度考核不能少于2次，缺少一次考核扣2分，缺少总结及奖惩扣2分，内容不真实不得分