医疗器械产业技术创新战略联盟成员申请表（企业）.docVIP

医疗器械产业技术创新战略联盟成员申请表（企业） 单位名称 (全称） 详细地址 邮政编码 法人代表 电话 单位网址 联系人 电话 电子邮箱 单位性质 □国有企业 □集体企业 □股份有限 □有限责任 □中外合作 □港澳台合资 □港澳台合作 □其它（请注明） 注册资金 (万元) 职工人数 其中: 科技人员 资产总值 (万元) 资产负债率 上年度销售收入(万元) 上年度科研投入(万元) 科研投入占销售收入比例 出口创汇（万美元） 是否建立科研创新平台（可多选） ○国家级 ○省级 ○地市级 ○企业级 ○重点实验室 ○工程技术研究中心 ○企业技术中心 ○其他科研机构 创新平台名称 是否高新技术企业 □是 □否 认定时间 已获专利数量 其中:发明 项,实用新型 项,外观 项,软件著作权 项 质量体系和产品认证情况（可多选） ○ISO13485 ○ISO9000 ○ CCC ○ CE ○FDA ○CMMI ○其他认证(请注明) 优势产品领域(可多选) ○常规诊疗器械 ○医用材料及卫生制品 ○医用电子诊断及监护设备 ○光学医疗器械 ○医学影像设备 ○临床检验分析仪器 ○手术器械及设备 ○体外循环及血液处理设备 ○植入介入式医疗器械 ○口腔科设备及材料○医用电子治疗仪器设备 ○放射治疗设备 ○中医器械 ○医院基础设备及器具 ○数字化医疗及软件 ○康复辅具 ○公共卫生与急救应急医疗器械 ○医疗器械前沿及共性技术 ○其他： 参与起草制订标准情况(可多选) ○国际标准○国家标准○行业标准 起草标准名称(如有) 主导产品概况 优势领域/重点产品 市场占有率 国内市场占有率排名 1 国内: 国际: 2 国内: 国际: 3 国内: 国际: 4 国内: 国际: 申请单位意见 已经阅读联盟章程，同意章程规定的所有条款，申请加入。 负责人： (公章) 年 月 日 联盟理事会审批意见 负责人: 年 月 日 注：报此表同时请提交单位简介、相关附表和报告。具体要求见《联盟各方需提上报资料一览表》。 项目信息表 项目名称 所属领域 □基层普及型器械 □家庭及体检康复类器械 □中高端器械 □公共服务平台及标准 □公共卫生和应急救援装备 □其他 承担 单位 名 称 单位所在地 代码 通讯地址 邮编 单位类别 □事业型研究单位 □大专院校 □医疗机构 □集体所有制企业 □国有企业 □合资企业 □其他企业 代码 单位主管部门 代码 参加 单位 序号 单 位 名 称 1 2 3 课题负责人 姓 名 性别 □男 □女 出生年 年 学 历 □博士 □硕士 □学士 □其他 职 称 □高级 □中级 □初级 □其他 联系电话 邮箱 课题组人数 人 高级 人 中级 人 初级 人 其它 人 起始时间 年 月 终止时间 年 月 课题类型 □应用基础研究 □应用开发 □产业化开发 □其它 产品类别 ○常规诊疗器械 ○医用材料及卫生制品 ○医用电子诊断及监护设备 ○光学医疗器械 ○医学影像设备 ○临床检验分析仪器 ○手术器械及设备 ○血液处理设备 ○植入及介入器材 ○口腔科设备及材料 ○医用电子治疗仪器设备 ○放射治疗设备 ○中医器械 ○医院基础设备及器具 ○数字化医疗 ○康复辅具 ○公共卫生与应急救援 ○其它 创新类型 □原始创新 □集成创新 □引进消化吸收再创新 主要研究内容(150字以内) 预期成果 □专利 □技术标准 □新产品 □新工艺 □新材料 □计算机软件 □论文论著 □研究报告 □其它 预期知识产权 获得国外发明专利 项，国内发明专利 项，其它 项。 预期技术标准 □国际标准 □国家标准