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重点是现场 药剂科管理资料 药库、药房 口服摆药 对策 建立内审员队伍 经常对照标准检查、模拟评审、找问题持续改进 搭建平台 将规范管理作为常态工作 不要让评审成为负担累赘，是促进工作的平台 克服“孤岛式”管理模式 需克服“药剂科管药剂科的事，不是药剂科的事不管” 需要与其他相关科室合作 病区小药柜、急救药品车每月一次督导检查 评审相关培训 4.15.1.2 (B条) 药事法律法规及相关制度，对医务人员进行培训的资料知晓率100%。（医、护、技、管理、药学人员） 4.15.3.1 临床药物治疗有关法规、规章制度，遵循有关技术规范，查看 相关培训资料。 4.15.3.5 药师应按照《处方管理方法》对处方进行审核，调配发药，对 不合理用药进行有效干预，查看相关培训资料。 4.15.5.1 ★ 抗菌药物管理相关培训资料。 4.15.6.2 ★ 有突发事件药事管理应急预案，医院组织的对应急预案进行培训的记录。 4.15.7.1 开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，相关培训资料。 4.15.7.3 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗，定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。 4.15.8.1 （B条 ） 核查质量与安全管理小组，员工有质量管理基本知识和基本技能培训的资料，从事质量管理人员知晓率100%。 4.15.8.2 医院制订的药事质量与安全控制指标，相关培训资料员工知晓率100%。 此次评审不同以往，强调基础质量管理，注重数 据和事实，看现场，看到什么问什么。全新设计的 现场调查的方法之一追踪方法学。质量与安全是美国JCI标准里最为精华的部分，在新一轮的评审中要避免弄虚作假、搞突击应对，要求医院自查自评半年，对照标准发现漏洞及问题，及时改进， 没有没关系，从现在做起，不是以往的补资料给评 委看，注重求实的态度，持续改进，真正做到医院 质量与安全管理为宗旨。 当然，达到这些标准不容易，不是设定几个专职 人员就能做到，需要全院上下共同努力，改进观 念，改变以往的固有模式，把评审工作贯穿在日 常工作中，按照新标准、流程操作，体会人人都 是管理者，就一定能做到。谢谢！ 医院等级复评 与药事管理持续改进 医院评审定义：指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 评审目的：深化改革，规划发展，持续提高，争创优质。 评审理念：树立自我管理理念，克服为评审而评审，补资料，走过场，没有没关系，从现在做起，树立常态化理念，在日常工作中按标准流程做，持续改进。 此次评审不同以往，强调基础质量管理，注重数据和事实。 ?评审标准：药学部分在三级综合医院评审标准第四章十五节 ,药事与药物使用管理持续改进 ,共8条31款, 核心条款6条。 考评办法：围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”的整体理念，以持续质量改进和PDCA为指导思想，通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”即在发展方式上要由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理，在投资方向上医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平，并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”即提高效率，提高质量，提高待遇。 评分遵循PDCA原理：P即plan(计划) D即do(执行) C 即check(检查) A即action(修正) 仅P或全无 PD PDC PDCA 仅有制度或规章流程，未执行 有机制且能有效执行 有监管有结果 有持续改进 成效良好 D（不合格） C（合格） B（良好） A（优秀） 评审结果 ≥20% A ≥70% B ≥20% A ≥60% B ≥100% ≥90% C C 核 心 条 款 基 本 标 准 条 款 甲 等 药事与药物使用管理持续改进 专章在4.15，药事与药物使用管理与持续改进，共31条款 3.5，特殊药物的管理，提高用药安全，3.5.1.1毒麻精放、3.5.1.2高风险药品、3.5.2.1医嘱转抄 但实际上贯穿在所有章节共67条，核心10 药事管理系统追踪流程图 检查地点：药学办公室 检查内容： 1、医院的药事组织结构 2、科室有无质量与安全管理组织 3、相关制度，工作流程，人员知晓率 4、药品供应目录，处方集获得情况 5、药剂科人力资源管理情况 6、药品质量管理小组 …… 药事管理系统追踪 药库 制剂室 护士