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药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明： 1、申办单位或申请人，报受理审查的药品监督管理机构。 2、填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1 药品经营许可证（批发）申请书  申请人 （盖章） 邮政编码 联系电话 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册 地址 经济性质 拟办企业仓库 地址一 经营方式 拟办企业仓库 地址二 拟办企业仓库 地址三 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 拟办企业法定 代表人 职务 技术职称、 学历 拟办企业 负责人 职务 技术职称、学历 拟办企业质量 负责人 职务 技术职称、 学历 拟办企业质量 管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／ 技术职称 联 系 人 电话 传真 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 表2 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址一 经营方式 仓库地址二 仓库地址三 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 法定代表人 职务 技术职称、 学历 企业负责人 职务 技术职称、 学历 企业质量 负责人 职务 执业药师 及学历 质量管理部门 负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／技术职称 联 系 人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库 面积 验收养 护室面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表3 现 场 检 查 情 况 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 表4 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日（公章） 审核意见 负责人： 年 月 日（公章） 审批意见 审批人： 年 月 日（公章） 许 可 登记事 项内容 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人（或非法人企业负责人） 企业质量 负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 《药品经营许可证》内容变更申请表 申请单位名称（印章）： 变 更 事 项 项目名称 变更前内容 申请变更内容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 （负责人）