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项目类别： 受理编号： 合肥市天使投资基金 申报书 申请单位名称：（公章） 申请单位属地： 推荐单位名称： 所属行业： 所在孵化器： 申请资金数额： 申请单位负责人： 办公电话： 手机： 通讯地址： 电子邮箱： 申请日期： 合肥市天使投资基金管理委员会办公室制 二○一五年 填写说明 1、本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的重要依据。项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书，确保填写信息真实准确，并提供必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，将取消其申请资格。 2、《合肥市政府天使投资基金申请书》统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。《申请书》一式四份，均为签字盖章原件，后附本表所列相关附件。 3、项目类别、受理编号由合肥市创新科技风险投资有限公司统一填写；表格中金额单位均为万元，并保留到小数点后2位；债权投资期限为1年。 4、申请人可以以该表格所要求提供的主要内容为框架，采取其他形式对企业情况进行描述。 5、申请人在投资额度、持股比例等方面的条件如超出天使基金的相关原则规定时，应介绍实际资金需求和具体情况，合肥市创新科技风险投资有限公司将根据实际情况帮助企业规划资金来源。 6、如申请企业对表格中的资料和数据有特殊的保密要求，请以书面形式声明。合肥市创新科技风险投资有限公司承诺严格保守申请企业在申请书中所涉及企业商业、技术秘密，不向与天使基金无关的任何第三方披露申请书中的信息。 第一部分 申请单位概况 1、基本信息 申请人类型 □高端创新团队省科技团队备选库里的科技团队来肥创办科技型企业大学生创办种子期科技型企业人员占职工总数比例研发投入占销售收入的比例 2、融资计划 股权融资申请金额 计划本次融资完成后股东的持股情况 股东名称 出资额 出资形式 出资比例 合计 100% 原股东对天使基金退出的安排或承诺 退出时间 退出方式 □原股东回购 □转让给其他投资方□其他方式 债权融资申请金额 担保方式 □抵押 □质押 □保证 □信用 抵押物 质押物 保证人 □自然人 □法人 保证人名称 地址 电话 手机 保证人 资产负债情况 融资用途（可多选） □科研开发 □生产用固定资产购置 □补充流动资金 □市场推广 □其他 3、公司管理层 董事会成员名单 序号 职 务 姓 名 工 作 单 位 联系电话 1 董 事 长（或执行董事） 2 3 4 5 董事长（或执行董事） 姓名 性别 年龄 学历 毕业院校 专业 职称 联系电话 主要工作经历和业绩： 总经理 姓名 性别 年龄 学历 毕业院校 专业 职称 联系电话 主要工作经历和业绩：  技术负责人 姓名 性别 年龄 学历 毕业院校 专业 职称 联系电话 主要工作经历和业绩： 市场负责人 姓名 性别 年龄 学历 毕业院