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大面积牙体缺损新进展(三)桩的牙体预备和印模-北京大学口腔医学院第二门诊部综合科 李德利桩-的牙体预备的基本原则是什么？如何来形成有效的牙本质肩领？桩的长度的具体要求是什么？最后是桩的印模制取要点有哪些？ 一 桩的牙体预备 （一）桩的牙体预备的基本原则 1 生物原则：要保存牙体组织，包括冠部的牙体组织和根部的牙体组织。 （1）冠部牙体预备：重要的原则就是要形成牙本质肩领。牙本质肩领一方面可以为桩核提供足够的固位，另一方面可以为冠提供足够的固位；而且还可以保证桩核冠修复以后，在使用过程当中受到较大的牙合力发生折裂的情况下，不至于全冠脱落。其次，从抗力的角度来讲，牙体预备过程当中，应该尽可能的避免产生尖锐的棱角。高速钻针在预备的过程当中，极有可能在牙体组织上产生一些尖锐的棱角，这些尖锐的棱角是局部应力产生的一个根源，过大的应力可以导致粘结剂的破损，也可以导致修复体的破裂，因此，在牙体预备过程当中，这些尖锐的棱角必须要磨掉。 （2）根部牙体预备：在保证桩的强度和固位的前提下，我们要尽可能的少磨根管壁，使根管壁有足够的抗力。从前面的讲述我们知道桩的直径尽可能不要超过根的直径的三分之一，当然也不能过细。过粗的桩会导致根管壁过薄，最终发生受力之后根管壁的折裂；过细的桩，在受力时极有可能发生弯曲，从而导致粘粘剂的破碎，最终导致桩的脱落或是冠的脱落。因此在保证桩的强度以固位前提下，应尽可能减少根管壁的磨切，使根管壁能够获得足够的强度。这也是我们保存牙体组织的最为重要的基本原则。 2 机械原则 3 美观原则 桩的长度，在不破坏根尖封闭，确保余留牙根的完整性以及抗力的前提下，桩越长，固位力越好。这主要包括以下几个方面（图1）： 第一：根尖封闭区大于等于4个毫米。 牙齿在完成根管治疗后，整个根管内通常会使用牙胶进行充填。在根尖三分之一处，往往存在大量的细支根管，它是根管跟外界相互交流的通道。根充治疗的时候，往往很难将这些细支根管完全充填，这个时候需要利用根管内这些充填的牙胶使其根和外界的组织发生隔绝，避免产生炎症。 第二：桩的长度大于或等于临床冠的高度。从杠杆原理来讲，桩越长，当冠受到外力作用下，它抵抗外力的能力也就越强，越不容易造成根折裂或者冠的脱落。 第三：桩在骨内的长度要大于根在骨内长度的二分之一。这一点在临床上容易被大家忽视尤其是有牙周病的患者，牙周病造成牙槽骨的水平吸收以后，牙根在牙槽骨内的长度变短，这时，在进行桩核冠修复的时候，桩可以在根管内达到有效地长度，但在临床应用以后，极可能发生牙根的折裂。这是因为桩在骨内的长度太短，尤其是当桩的末端跟牙槽嵴顶平齐的时候，在受力之后极有可能以牙槽嵴顶作为一个支点导致牙根的折裂或纵裂。所以桩在骨内的长度要大于根在骨内长度的二分之一，只有保证这个前提，在受力以后，才能有效的抵挡外力对于根及桩的作用，达到一个有效的修复效果。 第四：桩的长度达到根长度的三分之二或四分之三。 图1 例：在临床上会遇到各个牙位的牙齿需要进行桩核冠的修复，每一个牙齿从解剖学的角度来看，它的牙根或多或少存在一定的弯曲，对于这种弯曲的根管我们在临床要特别的注意，目前所提供的桩的材料都无法使桩发生弯曲。因此，在根管的预备当中，所能利用的有效的根管只能是弯曲处以上的那一段根管，如果忽视了这一点，在根管的预备过程当中，极有可能预备过长、过深从而导致根管壁过薄，最终发生根管的侧穿或者在最终修复完成以后受力过程当中发生根管的折裂。因此，对于弯曲的根管，我们首先要参照X线片确定弯曲处的部位来确定可以利用的有效根管的长度，是最终的修复能够成功（图2）。 图2 图3 例：对于后牙来讲，当三到四毫米的冠部牙体组织剩余时，尤其是边缘体还比较完整的情况下，可以不使用桩而直接使用髓腔进行固位；但是当冠部的牙体组织缺损比较大，边缘体部分或者完全缺损时，这时需要使用桩进行固位。在后牙，桩的长度不要过长，过长的桩往往会使根尖封闭区过短，容易导致修复以后根尖发生折裂或根尖炎症。另外后牙往往是多根管，建议使多根管，使用分离桩。 例：对于上颌的后牙通常有三个根，腭根、近中颊根和远中颊根。腭根是最粗大的一个根，是首选的一个根。我们将腭根作为主根，可以选择性的使用近中颊根或远中颊根作为辅根来进行分裂桩的制作。当牙体组织缺损相对较少时，只使用一个根就可以达到一个有效的修复。对于下颌的磨牙来讲，我们可以使用远中根。远中根通常比较直而且也比较粗大，那么我们可以选择性的使用近中舌根或近中颊根作为一个辅助的根（图3）。 （二）桩的牙体预备的临床操作 举例说明桩的牙体预备具体的临床操作过程，这个患者是一个年轻的女性，由于深龋导致牙髓坏死，完成了根管治疗。从图4可以看到，她的牙向近中扭转，牙体缺损，且局部的颜色不好。患者要求进行修复以改善患牙的美观。对于牙髓坏死的牙，在根充治疗完成一