妊娠期糖尿病药物治疗新进展.docVIP

妊娠期糖尿病药物治疗新进展 随着经济和生活方式的改变，全球妊娠期糖尿(gestationalmellitus，GDM)的发病率呈上升趋势，越来越多的GDM患者需要接受孕期咨询和治疗，药物治疗是GDM综合治疗措施中的一个重要组成部分[1]。妊娠期间可供临床使用的降糖药物有两大类：一类是胰岛素，另一类是口服降糖药。胰岛素是目前公认的、惟一能够在妊娠期使用的降糖药物，也是妊娠期首选的降糖药物。而妊娠期应用口服降糖药物对母亲和胎儿的安全性和有效性一直存在较大争议。大多数政府药监部门不赞成使用，包括美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)在内的多个糖尿病相关组织也对口服降糖药在妊娠期的使用持谨慎态度[2]，但现在已有关于妊娠期使用格列本脲和二甲双胍的随机对照研究结果[3-4]，在国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)2009年发布的最新治疗指南中，也已将口服降糖药作为GDM常规治疗的一部分[5]。现就这两大类药物在GDM中的应用及其新进展做一总结，以期为今后的临床应用提供指导。 胰岛素 GDM患者孕期要加强血糖监测，对血糖水平不达标者要及早开始进行药物干预，以减少不良妊娠结局的发生。GDM的医护团队要向患者提供应用胰岛素的相关知识宣教，包括各类胰岛素的特点和使用方法，微量血糖仪的使用方法，血糖监测的相关知识(包括结果的记录和判读等)，高血糖和低血糖时的紧急应对措施等。有证据表明，个体化的宣教可以提高患者的依从性，保持血糖水平的稳定，改善妊娠结局L6]。 妊娠期应用胰岛素的指征为GDM患者经饮食指导和运动治疗不能将血糖控制在理想范围时，或饮食控制后出现饥饿性酮症，增加饮食摄入，血糖又超标者口]。常用的胰岛素制剂包括：超短效人胰岛素类似物(门冬胰岛素)、短效胰岛素、中效胰岛素[例如中性鱼精蛋白锌胰岛素(neutralprotamineHagedorn，NPH)]和长效胰岛素，其中短效和中效胰岛素的安全性和有效性已经被大量的研究所证实，故临床应用最广泛‘81；而近几年来备受关注的超短效人胰岛素类似物——Aspart和Lispro，由于起效迅速、有效作用时间短等药代动力学特点，低血糖等毒副反应发生率低，且不会影响妊娠期并发症和新生儿低血糖、先天畸形等不良妊娠结局的发生率，已经成为目前惟一被批准可以用于妊娠期的人工合成的人胰岛素类似物[9]。有关长效胰岛素使用的相关实验结果较为不确定，虽然早在2002年就曾将甘精胰岛素(insulinGlargine)用于妊娠合并1型糖尿病的患者[8]，此后的研究也提出甘精胰岛素与短效 胰岛素相比并未增加不良妊娠结局的发生率[10-13]，但由于缺少随机对照研究的相关证据，妊娠期间使用长效胰岛素还是值得商榷的。在其安全性尚未完全证实之前，不应该推荐GDM患者使用。 需要指出的是要重视妊娠期间轻微高血糖的治疗。高血糖与妊娠不良结局关系(Hyperglycemiaand Adverse 0utcomes，HPregnancy AP0)的研究对来自9个国家、15所研究中心的25505例妊娠女性及其新生儿数据的研究结果显示，轻微血糖升高会导致大于胎龄儿的发生率增加、剖宫产率增加、脐带血C肽水平升高等[14]。澳大利亚孕妇碳水化合物不耐受试验(Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women Tria1，ACHOIS)为一项随机对照试验，招募了1000例糖耐量异常的女性，招募标准为空腹血糖≥7．8mmol／L，餐后2h血糖7．8～11．1mmol／L。所有研究对象被随机分为2组，即干预组(490例)和常规管理组(510例)。常规管理组仅接受当时产科临床规范中提供的管理，而干预组除此之外，还接受了包括个体化营养指导在内的全方位管理。常规管理组的孕妇及负责的医生都并不知晓该孕妇已被诊断为妊娠期糖代谢异常。干预组血糖的控制目标是空腹血糖5．5mmol／L，餐后2h血糖7．0mmol／L。干预组的严重不良分娩史(肩难产和新生儿死亡、骨折、神经性瘫痪)发生率约为1％，而常规管理组高达4％(P=O．01)。另外干预组子痫前期的发生率较低，2组剖宫产率差异没有统计学意义[15]。 来自美国的一项多中心随机对照研究探讨了对空腹血糖正常而口服葡萄糖耐量试验异常的患者进行治疗的临床意义[16]。研究将妊娠24～31周的958例符合上述标准的孕妇随机分成2组。对照组473例仅行常规产前检查；治疗组485例予饮食干预、血糖监测，必要时予胰岛素治疗。2组死胎或围产儿死亡以及新生儿并发症的发生率，包括高胆红素血症、低血糖、高胰岛素血症和产伤等方面，差异均无统计学意义(治疗组3