附件1山西省中小企业创业基地认定申请表-附表1.docVIP

附表1： 山西省中小企业创业基地认定申请表 填报单位（盖章）： 单位：万元、平方米、人、户 基地名称 ? 所在市县 ? 基地主导产业 ? ? 主管部门 ? 基地运营主体 名称? 注册 时间 营业执照注册号 法人代表 联系电话 ? ? ? ? ? 单位地址 基地创业 服务机构 名称 成立 时间 从业人 员数量 其中： 本科以 上学历 中等以上 专业技术 人 员 专业创 业辅导 人 员 ? ? ? ? ? ? 基地建设 占地 面积 投入资金 建设 时间 已建成厂 房（场地）面 积 在建厂 房（场地）面 积 已入驻企业数 当年辅导创业成功企业数 ? ? ? ? ? ? ? 项目主要内容 项 目 负责人 联系电话 项目总投资 （万元） ? 其中：固定资产 投资(万元) 已完成固定资产投资（万元）  资金来源 其中：自筹 万元； 贷款 万元； 地方政府投资 万元； 申请 万元 县（市、区）中小企业局意见 年 月 日 市中小企业局意见 年 月 日 省中小企业局意见 年 月 日 附表2： 创业基地入驻企业基本情况表 填报单位（盖章）：