异常事故原因分析.pptVIP

环安部 1．海因理希事故因果连锁论 1931年海因里希(W．H.Heinfich)首先捉出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 2、事故原因分类描述 直接原因：通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。(参考事故种类代号表) 3-6 案例簡稱：展茂光電 新建廠房支撐架倒塌的工安意外。 3-6-1 事故簡述：展茂光電位於南科高雄園區的新建廠房，於95.01.14 11:30甫完成灌漿作業，12;15發生卸貨平台的支撐架突然崩塌， 壓到正從下方出入的工人，造成毛○○頭部重創死亡，黃○○的 大腿骨折重傷。 3-6-2 原因分析： A.直接原因：被重約7.2噸（M=5m*2m*0.3m*2.4 ton /m3=7.2ton） 混凝土及支撐架、模版倒塌而壓住造成死亡及重傷。 B.間接原因：a.不安全環境： 1.甫澆置完成之混凝土未達早期強度，模板支未由專任 工程人員預期之荷重及混凝土澆置方法等妥為設計。 2.疑因澆置壓