江阴市总工会职工大病医疗救助申请表.docVIP

江阴市总工会职工大病医疗救助申请表 申请人姓名 身份证号码 联系电话 个人社保号 工作单位 参加互助保障时间段 申请救助原因 本人于 年 月，经 医院确诊，患有 ，特向市总工会申请大病医疗救助。（根据病理检查报告单填写） 申请人签名（盖章）：_________ 年 月 日 工会意见 所在单位 签字_______ 盖章 年 月 日 意 见 主管工会 签字_______ 盖章 年 月 日 意 见 专家鉴定 签字_______ 盖章 年 月 日 审核意见 市总工会 签字_______ 盖章 年 月 日 申请时需附： □本人身份证复印件 □进行血透、放化疗或服抗排斥药的证明材□出院小结复印件 □病理报告复印件料 □市级以上医疗机构出具的病历复印件