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广州市零星医疗救助审批表
区（县级市） 街（镇） 申请日期： 年 月 日
申请人姓名 性别 年龄 家庭电话 身份证号码 联系手机 户籍地址 现居住地 疾病诊断 发票时间 个人自负金额 申请人签名 病人 身份 人员
类型 □最低生活保障对象
□低收入困难家庭人员 □城镇“三无”人员 □农村五保供养对象
□重度残疾人员 □政府供养人员 证 明 资 料 □户口簿
□身份证
□最低生活保障证 □五保供养证
□其他 帐户 信息 开户名 开户银行 账号 街(镇)意见
经办人： 负责人： （盖 章）
年 月 日 区(县级市)民政局意见
经办人： 负责人： （盖 章）
年 月 日
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