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保健食品广告审查表 保健食品食品产品名称 广告类别：视 □ 声 □ 文 □ 申请人（广告主） 代 办 人 (盖章) 审查机关 申请 人 （广告主） 法 定 代 表 人 地 址 邮政编码 电 话 E--Mail 传 真 代 办 人 法定代表人 地 址 邮政编码 电 话 E--Mail 传 真 具体经办人 联系电话 保健食品 产品名称 保健食品 品牌名称 保健食品 批准证书 广告类别 （视、声、文） 广告时长（视、声） 计划发布媒体（列出媒体名称） 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 □ 保健食品批准证明文件 2 □ 保健食品生产企业《生产许可证》 3 □ 申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等 4 □ 代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等 5 □ 如有委托关系的、需提供委托书原件 6 □ 保健食品的质量标准 7 □ 保健食品的说明书 8 □ 保健食品实际使用包装 9 □ 商标注册证 10 □ 专利证明文件 11 □ 宣称材料实质性内容真实性的有关文件 12 □ 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件 13 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） 备注： 请在提交的证明文件前的方框中打√； 在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） 提供的广告发布内容文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴处 . 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 闽食健广审（视）第 号 有 效 期 至 年 月 日