药师的临床实践与临床思维之探究.pdfVIP

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第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会 药师的临床实践与临床思维之探究 刘燕,沈华明(中国医科大学绍兴医院临床药学,绍兴 312030 ) 摘要:目的 探索临床药师下临床的契入点。方法 对查房中发现患者血糖与血压控制不理想的原因设立疑问后进行思考、 病史回顾、病情发展与用药分析、文献查阅与用药评估后进行综合分析。结果 糖尿病患者日常血糖监测不规范、用药品 种多、药物不良反应与口服降糖药的禁用证等因素加重病情;阿司匹林在糖尿病病人预防心血管事件中的评估及告知欠缺、 阿司匹林所致病人胃肠道溃疡出血。结论 临床药师在查房中找到契入点是体现自身价值的最好方式。 关键词:临床实践;契入点 如何找到药师下临床的契入点是制约药师下临床的瓶颈,走出瓶颈仅有药学知识是不够的,随着人 口老龄化、疾病复杂化、用药品种多、药物不良反应及相互作用的加盟、患者依从性及常识性信息的薄 弱等诸多因素,导致病情与药源性疾病相叠加而对此认识不足,药师应充分利用这一现状适时找到查房 中的切入点而发挥自己的专长。以下是笔者在查房实践中的一点体悟,供参考。 1 资料与方法 1.1 病例特点 女性,54 岁,呕血1000mL (咖啡样)伴头晕3 小时急诊入院。尿量少,上腹不适呕吐后并未好转, 糖尿病家族史,两个姐姐均为糖尿病,一个妹妹糖尿病合并症病故(死于胃癌,说法不一)。疾病史:患 者本人糖尿病病史十余年,用药史:阿司匹林抗血小板 150mg/d 。查体:P90 次/分,Pb 160/80mmHg , T36.6℃,Hb 74g/L 初步诊断为上消化道出血(溃疡?急性胃粘膜病变?)、贫血(失血性)、糖尿病、心 律失常。 入院后(血糖尿10.55,白蛋白:29.6,凝血酶原时间(PT )18.1,肝功能、肾功能正常,血脂正常。 PLT 356×109 ,Hb 64g/L )胃镜示:复合性溃疡,糖化血红蛋白7.0% (高)。 治疗方案:抑酸止血、扩容,硝酸甘油 10mg (Pb189/92mmHg )+NS50mL 滴速:先 5mL/h 后调至 6mL/h 结束时血压为167/92mmHg 降压无效。后更改为氨氯地平+依那普利。 1.2 提出问题 ①现服用降血糖的药物是什么?血糖平素控制的水平是多少(用药史中无)?②高血压的病史与用 药不详,心肌梗塞引起的高血压用硝酸甘油吗?③阿司匹林与溃疡出血关系及阿司匹林服用时间有多 久? 1.3 询问病属 u u 目前所用的降糖药为胰岛素R25 16 ~18 ,血压正常,服用阿司匹林近一年,后又得知患者一直服: 阿米替林、甲钴胺、VB 、阿司匹林、替米沙坦(病人多次就治本院) 1 1.4 病史回顾与分析 1.4.1 糖尿病病史 2009 年8 月入院病历记录:2009 年2月因足底创伤而就诊外院诊断:糖尿病足。此 前患者使用胰岛素,住院服用格列齐特每次 1 片,每日3次,控制血糖未测,口干多尿改善但感视弱模 ·120 · 论文集 糊,四肢麻木,有吞咽梗噎感,腹泻 5~6 次。(此时服用阿米替林的不良反应:视力模糊,四肢麻木, 且加重糖尿病症状(血糖控制不好有关?),后又使用优泌林 701,阿卡波糖,二甲双胍控制血糖,平稳 后应用胰岛素。二甲双胍的禁忌:合并严重糖尿病肾病,糖尿病眼底病变者禁用(但本病人已使用),而 本次入院诊断:乙型糖尿病,糖尿病周围神经病变(药物不良反应加重此症状?),糖尿病视网膜病变, 白内障术后(不排除药物不良反应加重糖尿病合并症的进程)。 1.4.2 2010 年4月入院 因咳嗽发热2天入院,门诊CT :右下肺感染性病变,节段性炎症考虑。心电图: 窦性心律,T 波改变。诊断:肺炎,糖尿病周围神经病变,白内障术后,高血压,冠状动脉性心脏病。 入院时Pb150/80mmHg 总糖化血红蛋白9.6%,糖化血红蛋白7.4% 。血红蛋白103,凝血酶原时间18.7, 凝血酶原百分度活度56 (低)。治疗方案:替米沙坦40mg ,每日1 次,(拜)阿司匹林0.1g 每日1 次, 阿米替林25mg ,每日3 次,降糖药物:精蛋白胰岛素70130R,阿卡波糖,精蛋白胰岛素25R 。出院带 药:拜阿司匹林,阿米替林,替米沙坦,精蛋白锌赖脯胰岛素25R 。(此次入院对阿司匹林预防用药风险

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