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换发《医疗器械经营企业许可证》 申 请 表 企业名称（盖章）： 企业法人： 企业负责人： 申请时间： 年 月 日 受理部门：河北省食品药品监督管理局 企业基本情况 企业名称 注册地址 许可证号 经营范围 仓库地址 法定代表人 职务 联系电话 企业负责人 职务 联系电话 质量管理人 职务 学历/技术职称 质量管理机构负责人 学历/技术职称 职工人数 质量管理人数 技术人员数 经营场所 储存条件 设施设备 换发《医疗器械经营企业许可证》申请书 河北省食品药品监督管理局： 根据中华人民共和国国务院《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局《医疗器械经营企业许可证管理办法》的规定，我单位《医疗器械经营企业许可证》至 年 月 日有效期满，现申请换发。并提供相关资料，请审查批准。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 企业质量管理及售后服务机构人员情况表 企业公章： 法定代表人（签名）： 机构 名称 姓名 岗位 负责 类别 专业 学历/ 职称 是否在其他 单位兼职 质量管理人 质管经理 质量管理部 质量管理机构负责人 质检 验收 售后服务部 技术 维修 注： 1、 应在负责类别栏写明所负责的具体类别（如二类/三类有源/三类有源植入/三类植入/三类无菌/三类无源/体外诊断）； 2、 是否在其他单位兼职一栏，按实际情况填写“是”或“否”。 3、 经营范围仅为无菌器械、体外诊断试剂的，不填售后服务（维修）一栏。 质量管理人员个人简历 姓 名 性 别 职务/岗位 学 历 专 业 职 称 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 注：按实际的质量管理人数及人员（包括质量管理人）情况填报，简历后附其人的身份证、学历或职称证明复印件。 售后服务人员个人简历 姓 名 性 别 职务/岗位 学 历 专 业 职 称 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 注：按实际的质量管理人数及人员（包括质量管理人）情况填报，简历后附其人的身份证、学历或职称证明复印件。 ***（申请企业名称） 注册地址与仓库地址地理位置图 北 　 　　 注册地址： 仓库地址： 两地距离： 注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。 ＊＊＊（申请企业名称） 注册地址平面布局图 北 　　 　　　　　　　　　　X米　 　　　　　　　 　 x米 面积： 注册地址： 注： 1、用微机制图；2、注明方向，标明注册地址；3、将面积标示在图中间；4、应标明经营场所具体位置，按经营场所的实际几何形状、布置情况制图；5、经营场所应有展台、展柜等设施；6、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。 ＊＊＊（申请企业名称） 仓库平面布局图 北 　　 　　　　　　　　　　X米　 　　　　　　　 　 x米 仓库面积： 仓库地址： 注： 1、用微机制图；2、注明方向；3、按仓库的实际几何形状、布置分区情况制图；4、布置分区情况，并标示各分区面积，至少应绘出合格（绿）、不合格（红）、待验（黄）、退货区（黄）、发货区（绿），并标明分区颜色；5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。 经营产品相应存储条件说明 企业公章： 法定代表人（签名）： 经营场所 面积 仓库 面积 存储 设施 设备 名称 数量 用途