财团法人郑德龄医学发展基金會.docVIP

財團法人鄭德齡醫學發展基金會 暑期醫學生 研究計劃申請書 綜合資料 計畫名稱 中文: 英文: 計畫類別 A類：一般型計畫 □B類：鼓勵啟發型計畫 □C類：資深研究人員計畫 計畫主持人： 姓名 單位 職稱 共同主持人： 姓名 單位 職稱 協同 研究人員 姓名 單位及職稱 執行期限 全程計畫： 年 月 日至 年 月 日止 本年度計畫： 年 月 日至 年 月 日止 研究經費 項目 申請金額 核定金額 1、材料費 2、訪視費 3、動物費（含飼養費） 4、電腦處理費 5、業務費 6、人事費 合計 傳真 電話 E-mail 單位主管簽章 計畫主持人簽章 共同主持人簽章 計畫摘要：英文部分 二、計畫摘要：（請分別中、英文就全部計畫要點作一概述，以五百字為限）中文部分 本研究計劃之背景、目的、重要性以及國內外有關本計劃之研究 情況，並註明重要文獻 研究方法及進行步驟：（其中研究方法請詳細說明①採用之方法②採用本方法之原因③預計可能遭遇之困難及解決途徑④重要儀器之配合使用情形） 五、預期完成之工作項目及具體成果：（請列述①預期完成之工作項目②對於臨 床應用或學術理論有何貢獻） 六、預算：請按①材料（含試劑、藥品、耗材）②訪視費③動物費④電腦處理費⑤業務 費順序分項填寫 項目名稱 名稱 單位 數量 總價 合 計 七、預定進度甘梯圖（Gantt Chart）： 本表作為進度控制及檢討依據。 工作項目：請視計畫性質及需要自行訂定。預定進度以粗線標示其起訖月份，每月分三旬，如因農業或其他受季節性限制之計畫必需配合一定之月份者，請在『月次』欄下註明實際月份，以利審查。 預定進度累計百分比：係為配合追蹤考核作業所需，請視工作性質就以下因素擇一估計訂定：①工作天數②經費之分配③工作之比重④擬達成目標之具體數字。 一年期以上之計畫，請分年列表。 月次 工作 項目 第 一 月 第 二 月 第 三 月 第 四 月 第 五 月 第 六 月 第 七 月 第 八 月 第 九 月 第 十 月 第 十一 月 第 十二 月 備註 預定進度 百分比 八、主要研究人力：分為「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」等類別 類別 姓名 工作人月數 在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍 主持人、共同主持人、協同研究人員近三年內曾參與之專題研究計畫研究 姓 名 計畫名稱 （註明編號） 計畫內 擔任工作 起訖年月 補助機構 主持人(共同主持人)個人資料表 基本資料 簽　　名：　　　　　 　　 身份證號碼 填表日期：20　　/　　/　　 中文姓名 英文姓名 (Last Name) (First Name) (Middle Name) 國藉 姓別 □男 □女 出生日期 19 年 月 日 聯絡/住宅 地址 □□□□□ 聯絡電話 (公) (宅) 傳真號碼 E-MAIL 二、主要學歷　請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。 畢／肄業學校 國別 主修學門系所 學位 起訖年月 19　　/　　至19　　/　　 19　　/　　至19　　/　　 19　　/　　至19　　/　　 19　　/　　至19　　/　　 三、現職及與專長相關之經歷 指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先