JCWT-017 水泥基灌浆材料试验委托单.docVIP

水泥基灌浆材料试验委托单 委托编号： 委托单位 工程名称 单位工程名称 工程部位 厂家 样品编号 (収样员编写) 检测周期 30天 名 称 型 号 牌 号 钻石牌 出厂编号 出厂日期 合格证编号 进场日期 取样数量 kg 代表数量 t 推荐用水量 15 % 取样地点 样品状态 正常（） 异常 （ ） 委托参数 凝 结 时 间 泌水率 流动度 抗压强度 竖向膨 胀率 钢筋锈蚀 粒径 √ √ √ √ √ √ √ 依据标准 备 注 2、按约定留样 是□ 否□ 见证人： XXX 见证人证书编号： XXXXX 见证日期：2013年 3 月 20 日 取样人： XXX 取样人证书编号： XXXXX 送样日期：2013年 3 月 20 日 送样人： XXX 收样人 ： XXX 接收日期：2013年 3 月 20 日 第 1 页 共 2 页 JCWT-017