大连市青年科技之星培育计划.docVIP

大连市青年科技之星培育计划 申 请 表 推荐人选： 学科领域： 技术领域： 依托单位： 大连大学 填报日期： 2014.4.1 大连市科学技术局 二○一四年制 一、基本信息 （一）推荐人选情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 政治面貌 行政职务 学 历 最高学位 技术职称 证件类型 证件号码 技术领域 从事专业或方向 所属学科1 所属学科2 电 话 手 机 电子邮箱 通讯地址 邮 编 学习经历 院校 专业 学历/ 学位 起始时间 结束时间 工作经历 国家 单位 职务 起始时间 结束时间 国内外学术组织及重要学术期刊任职情况（限5项） 组织或期刊名称 职务 任期 （二）依托单位 单位名称 大连大学 法定代表人 潘成胜 单位性质 高校 （三）拟开展项目基本情况（1000字以内） （项目名称、所处阶段、技术领域、主要研究内容和技术路线、项目研究要达到的主要经济技术和社会效益指标、知识产权、科技奖励等情况） 二、推荐人近5年主要科技创新成果情况 （一）承担主要科研任务情况 序号 项目名称 立项编号 经费 (万元) 起止 年月 项目 来源 计划 名称 担任 角色 （二）获得主要科研学术奖励情况 序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 排序 获奖 时间 授予 机构 （三）代表性论文（）年份、卷期及页码 （四）专利授权情况 序号 专利名称 授权号 IPC分类号 发明人排序 授权 时间 授权国或组织 （五）在重要国际学术会议报告情况 序号 报告名称 会议名称 主办方 时间 地点 报告 类别 （六）重要专著情况 序号 专著名称 出版社 发行国家或地区 年份 （七）标准制定情况 序号 标准号 标准名称 类别 颁布/修订时间 本人 排序 （八）主要新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况 序号 名称 开发 阶段 功能、应用领域 (限50字) （九）其他重要成果及业绩、贡献（不超过300字） 三、承诺与推荐意见 1.推荐人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 （签字）： 2014年4月2日 2.依托单位意见（是否同意推荐） 单位法定代表人（签章）： （公章） 2014年4月2日 四、附件材料 1. 学位、职称、相关方向最具代表性的论文、学术奖励、承担科研项目、知识产权、国际学术组织及重要学术期刊任职等证明材料； 2. 拟开展项目相关材料； 3．科技成果开发、转化及应用推广及其他材料; 4. 电子版免冠证件照片（JPG格式，按“姓名（单位）.JPG”规则命名）。 - 6 - 8