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新版社保卡服务银行选择登记表 参保单位申办 （单位经办人 填写） 单位 名称 单 位 社保号 经办人姓名 经办人 电话 经办人签字 申请 日期 单位 公章 参保人个人 申办 （参保人填写） 申办人姓 名 参保人 社保号 联系 电话 证件 类别 证件号 签名 确认 选择社保卡 服务银行 （请在对应银行 □内打√） □光大银行 □农业银行 □广州银行 □广发银行 □中国银行 □工商银行 □建设银行 □交通银行 医保经办机构受理人 新版社保卡服务银行选择受理回执 ： 您于 年 月 日提交的新版社保卡服务银行选择申请经审核： □已予受理，将于一个工作日内完成登记工作。 □因如下第 点原因，不予受理。 1.资料不符合要求； 2.已办理社保卡服务银行登记，且不符合变更要求。 医保经办机构业务章 20 年 月 日 温馨提示：社保卡服务银行选定后2年内不得变更。