4、江门市基本医疗保险定点零售药店申请回执-附件4.docVIP

附件4： 江门市基本医疗保险定点零售药店申请回执 药店 年 月 日交来申请资料已收到（详见资料明细表），我科将在收到完整资料之日起的十五个工作日内到申请药店进行现场核查。 资料明细表 序号 资 料 名 称 确认 签收 1、 《药品经营许可证》原件及复印件 2、 《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件 3、 《工商营业执照》原件及复印件 4、 药学人员的人员名册（包括参保号、姓名、性别、年龄、人员类别、职称、进入本单位工作时间）、工资签收表以及工作时间表；指定医保专门负责人资料及联系电话 5、 在职人员需提供有效的劳动合同及参加社会保险的复印件（聘请退休人员要提供聘书复印件和药学技术人员登记备案受理凭证），法人代表需提供参加社会保险的复印件 6、 经营一年以上的单位，需提供上一年度财务年报表或相关资料（复印件）；经营三个月以上不到一年的，需提供最近三个月的经营情况报表 7、 药学人员的资格证书复印件 8、 药品收费清单，经营的所有药品目录 9、 不小于规定面积的营业场所平面布局图，并提供使用营业场所的合法依据 回执签收人： 联系电话： 经办人： 经办部门： 联系电话： 签收时间： 年 月 日 说明：1.此回执仅作申请定点零售药店资料的收退凭证，不作其他用途。 2.此回执一式两份，分别由申请人和经办部门保存。