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北京市基本医疗保险定点零售药店 申 请 书 申请单位（盖章）： 申请时间： 年 月 日 北京市人力资源和社会保障局印制 表一 药店 名称 营业执照名称 经营许可证名称 营业执照号 所有制形式 药品经营许可证号 营业面积 法人代表 联系电话 主管经理 联系电话 单位地址 邮政编码 单位开户银行 帐号 实际经营范围 人员构成 药 学 技 术 人 员 数 高级职称 专职 其中执业药师数 兼职 中级职称 专职 其中执业药师数 兼职 初级职称 专职 兼职 其他人员数 总人数 计算机设备情况 计算机台数 能否上网 打印机台数 能否提供机打票据 房屋产权 是否临时建房 通过GSP认证时间 是否有“物价、计量信得过证明” 能否提供24小时服务 “营业面积”指店堂使用面积，其中不含中药饮片营业区域。 表二 申 请 内 容 （申请单位印章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 总 部 意 见 （印章） 法定代表人签字： 年 月 日 区、县人保局意见 （印章） 主管领导签字： 年 月 日 市人保局意见 （印章） 主管领导签字： 年 月 日 “总部意见”指药品零售连锁门店需提供总部意见。