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外 地 勘 察 、设 计 企 业 入 青 信 用 登 记 表 编　　号： 填报单位：（公章） 填报时间： 青岛市城乡建设委员会制 填 表 须 知 一、《外地勘察、设计企业入青信用登记表》系外地勘察、设计企业入青承接勘察、设计业务前进行信用登记所需填写的专用表格。 二、本表要求用计算机打印，纸张应为A4纸，格式规范，不得涂改。 三、外地勘察、设计企业申请入青信用登记时需提交本表，并须提交相应附件材料，申请表应与附件分开装订。 四、附件材料采用A4纸装订成册，并技术人员证明材料应按人整理并依照申请表所列顺序装订资质证书正、副本须全部复印，不得有缺页复印件应加盖企业公章，注册执业人员应加盖个人执业印章。材料中要求加盖公章或印鉴的，复印无效。企业要如实填报《》，企业法定代表人须在申请表上签名，对其真实性负责。申报材料要清楚、齐全，出现材料未按要求装订、复印件不清楚、字迹潦草、印章不清、难以辨认的，受理部门有权不予受理。 一、企业基本情况 企业名称 法定代表人 职务 总部 技术负责人 学历 职称 开始设计 工作年月 所学专业 执业资格 工商注册地 工商注册时间 注册资本（万元） 人民币 总部通讯地址 总部邮政编码 总部联系电话 企业上级主管 隶属关系（国资委、地方、其他） 最早成立时间 营业执照注册号 企业类型 资质范围和 资质等级 资质证书编号 在青分支机构 名称和地址 在青分支机构 联系电话 在青分支机构 营业执照号 在青分支机构 税务登记号 60岁及以下从事工程勘察、设计专业技术人员情况 人员总数：总部 人，其中管理人员 人，专业技术人员 人； 在青分支机构 人，其中管理人员 人，专业技术人员 人 其中： 1、高级专业技术职称：总部 人，其中在青分支机构 人 2、中级专业技术职称：总部 人，其中在青分支机构 人 3、初级专业技术职称：总部 人，其中在青分支机构 人 从事工程勘察、设计主要专业技术人员情况 注册人员总数：总部 人，其中 在青分支机构 人 非注册人员总数：总部 人，其中 在青分支机构 人 从事工程项目管理注册人员情况 注册建造师：总部 人，其中在青分支机构 人 注册监理工程师：总部 人，其中在青分支机构 人 注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写，其中在青未设分支机构的，分支机构有关栏目不需填写。 二、企业入青分支机构负责人员 入 青 分 支 机 构 负 责 人 相片 姓名 性别 职称 职务 出生年月 最高学历 身份证号码 工程管理资历 年 何时/何校/何专业毕业 电话 移动电话 本人签字 入 青 分 支 机 构 技 术 负 责 人 相片 姓名 性别 职称 职务 出生年月 最高学历 身份证号码 工程管理资历 年 何时/何校/何专业毕业 电话 移动电话 本人签字 三、企业入青从事工程勘察、设计注册人员情况一览表 序 号 姓名 年龄 从事 专业 注册专业及 等级 执业注册证书号（执业印章号） 是否离退 休 身份证号码 签字 现场勘查签字 注: 1.在青设立分支机构的，本表应填写常驻分支机构的注册人员；在青未设分支机构的，本表应填写入青参与工程的注册