山西省省直管单位长期居外及异地安置人员登记表.doc

山西省省直管单位长期居外及异地安置人员登记表 单位编号 100838 单位名称 太原理工大学 个人编号 姓 名 身份证号 联系人 联系电话 长期居外 时间 长期居外 地点 长期局外 原因 异地安置 时间 异地安置 地点 异地安置 原因 定点医院 名称 定点医院 名称 定点医院 名称 等级 等级 等级 （盖章） 20 年 月 日 （盖章） 20 年 月 日 （盖章） 20 年 月 日 安置地医保经办机构意见 （盖章） 20 年 月 日 单位意见 参保地医保经办机构意见 （盖章） 20 年 月 日 （盖章） 经办人 审核人 20 年 月 日 注：1、长期居外人员指因单位工作需要，在统筹地区以外工作一年以上的在职人员。 2、异地安置人员指回原籍或随子女居住一年以上的退休人员。 3、经安置地医保定点医院盖医保科（办）章后，安置地医疗保险经办机构需用章确认。 4、此表一式两份，需附单位介绍信和当地居委会（村委会）证明，一年以上可更换医疗机构。