意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书.docVIP

意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书 被保险人姓名 性别 年龄 职业 身份证号 联系电话 手机 固定电话 单位名称 理赔通知送达地址 邮编 申请理赔事项 □医疗费用 □旅程延误 □行李延误 □住院津贴 □身故给付 □残疾给付 □随身财产 □其它事项 事 故 经 过 事故日期 事故地点 事故简要经过 事故目前状况 事故是否通知本公司 □是，请注明日期： 年 月 日 □否 申请和获得补偿情况（是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿） □是，请具体说明： □否 申请人与被保险人关系 申请人联系电话 如属于保险责任，保险金领取方式： 1.申请人本人领取现金（申请人为一人时，领款时需要出示申请人证件；申请人为数人时还要同时提交《索赔及保险金领取协议书》） 2.申请人本人要求通过银行转账（申请人为数人时要同时提交《索赔及保险金领取协议书》）） 开户银行： ，户名： 账号： 3.委托（委托人需要出示本人证件和填写完整的《理赔授权委托书》） 理赔申请声明： 1. 本人已经详细阅读和认真填写了以上各项内容； 2. 本人同意自行承担因账户提供错误导致划账不成功的后果； 3. 本人声明以上填写内容真实详尽，并无重大遗漏，可作为理赔依据； 4. 本人授权阳光保险股份有限公司依据《医疗机构病历管理规定》的许可范围复印被保险人病历； 5. 本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、就医情况、事故经过的单位和个人，均可将被保险人有关资料向阳光保险股份有限公司如实提供。 申请人（授权人）签字： 申请日期：